Формула клинического диагноза остаётся неизменной, какой бы вариант его оформления в процессе наблюдения и лечения больного не осуществлялся: предварительный, развёрнутый или заключительный.
В процессе диагностики выбор основного заболевания производится в полном соответствии с понятием «основное заболевание». По нашему убеждению наилучшим образом отражает особенности основного заболевания дефиниция, воспроизведённая в разделе диагностических понятий. Предлагаем вновь вникнуть в семантическую суть элементов, составляющих определение понятия «основное заболевание». Итак, основное заболевание – нозологическая единица (болезнь), имеющая в данный момент наиболее выраженные клинические проявления, составившая угрозу здоровью, трудоспособности и жизни больного, требующая первоочередной специализированной помощи.
Основным заболеванием в диагнозе всегда должна быть болезнь. В номенклатурном представлении – это нозологическая единица и только та, которая имеет статус болезни. За редким исключением эпонимо-синдром может занять место основного заболевания.
|
|
Болезнь, имеющая наиболее выраженные клинические проявления. Клинические проявления болезни – это её признаки, они на 100% принадлежат этой болезни, а ни какой другой. Однако яркость клинических проявлений чаще всего обеспечивают симптомы и синдромы, которые в заболевании занимают место осложнений. Признаки болезни появляются в период продрома. Клинически этот период определяется дискомфортом. Редкий пациент обратится за медицинской помощью в состоянии дискомфорта, а ещё реже амбулаторно-поликлинический врач сможет по дискомфорту определить болезнь. На практике врач имеет дело с заболеванием, у которого ярко выражены и признаки болезни, и симптомы или синдромы в виде осложнений.
Все эти клинические проявления нарушают трудоспособность, составляют угрозу здоровью и жизни пациента, и, конечно, требуют в первую очередь оказания специализированной медицинской помощи. В совокупности все элементы дефиниции «основное заболевание» позволяют врачу среди гипотетически предполагаемых болезней сделать правильный выбор.
Сравните предложенное выше определение понятия «основное заболевание» с тем, которое предлагают использовать при выборе основного заболевания для клинического и патологоанатомического диагнозов Г.Г. Автандилов с соавт. (2004).
Основное заболевание – состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование, диагностированное в конце эпизода обращения за медицинской помощью. При наличии у больного более одного заболевания выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.
|
|
Такое определение понятия «основное заболевание» способно работать только на этапе формулирования клинического заключительного диагноза, либо выписного или посмертного.
Комбинированное основное заболевание не изменяет формулы и функции клинического диагноза.
В медицинской практике последних трех десятилетий с разным успехом идет внедрение нового понятия в рубрике «основное заболевание»: - «основное заболевание комбинированное». Формула клинического диагноза не изменяется. Изменения происходят только в структуре рубрики «основное заболевание». В основу этих изменений положен принцип причинности. Патологоанатомы, устанавливая причину смерти больного, обнаруживали то, что в некоторых случаях механизм умирания включался не одной, а двумя или более причинами (болезнями). То, что для патологоанатома было очевидным, для клинического врача оставалось трудно выявляемым фактом. Оказалось, что патологоанатомы со времён И.В. Давыдовского остаются «новаторами» по части формулы и новых функций медицинского диагноза.
Исходя из принципа причинности, предложено выделять варианты формирования основного заболевания:
-монокаузальный (одна болезнь в основном заболевании),
-бикаузальный (двупричинный, две болезни в основном заболевании),
-мультикаузальный (многопричинный или более двух болезней в основном заболевании).
Здесь и далее «заболевание» не равнозначно «болезни». Семантика заболевания трактуется значительно шире, чем смысл, который вложен в болезнь.
Как было уже замечено, построение комбинированного основного заболевания для клинического врача составляет определённые трудности. Они проявляются в диагностике болезней, в выборе приоритетной болезни, в определении варианта взаимодействия двух болезней и т.д. Мы предлагаем использовать некоторые признаки, наличие которых должно быть поводом поиска другой болезни, активно взаимодействующей с болезнью, уже определенной как основное заболевание. Такими признаками могут быть:
· крайне тяжёлое течение болезни, что не характерно для неё,
· отсутствие, каких- либо положительных результатов стандартного лечения,
· появление осложнений, не встречающихся при этой болезни,
· резкое ухудшение состояния больного без наличия на это причин (новое осложнение, передозировка лекарств и т.п.).
Взаимодействие между двумя болезнями, ставшими ведущими страданиями у больного, вызывает новое патологическое состояние, которое делает заболевание тяжёлым, угрожающим жизни или приводящим больного к смерти. Эти взаимодействия существуют в трёх вариантах:
· конкуренция двух болезней,
· сочетание двух болезней,
· из двух болезней вторая – фоновая.
Примеры клинического диагноза при монокаузальном генезе основного заболевания
Основное заболевание. Инфаркт миокарда, острый, трансмуральный, задней и боковой стенок левого желудочка (дата).
Осложнения основного заболевания. Острая левожелудочковая недостаточность IIб. Отёк лёгких. Отёк головного мозга.
Сопутствующие болезни. Хронический холецистит в стадии ремиссии.
Инфаркт миокарда – нозологическая единица; далее указана интранозологическая дополнительная характеристика инфаркта миокарда. Кодируется по МКБ – 10 в классе IX, рубрика I21,1.
Основное заболевание. Подострый септический эндокардит, (зеленящий стрептококк), дистрофическая фаза, активность I степени.
Осложнения основного заболевания Комбинированный аортальный порок: стеноз устья аорты, недостаточность клапана аорты.
Сопутствующие болезни. Язвенная болезнь желудка в фазе ремиссии.
Подострый септический эндокардит – нозологическая единица; далее перечислены интранозологические свойства подострого септического эндокардита. Кодируется по МКБ – 10 в классе IX, рубрика I 33.0; дополнительный код при уточнённой этиологии (зеленящий стрептококк) В95.0
|
|
Основное заболевание. Крупозная пневмония, ( Klebsiella pneumoniae, бактериологический анализ №, дата), верхней доли правого легкого, стадия серого опеченения.
Осложнения основного заболевания. Острый абсцесс верхней доли правого лёгкого, сегментарный (III), острая дыхательная недостаточность II степени.
Сопутствующие болезни. Хронический панкреатит, ремиссия.
Крупозная пневмония – нозологическая единица; далее перечислена интранозологическая дополнительная характеристика крупозной пневмонии. Кодируется по МКБ – 10 в классе Х, рубрика J 15.0.
Основное заболевание. Аппендицит, острый, флегмонозный (гистол. исследование №, дата). Операция (дата) – аппендэктомия, санация полости брюшины.
Осложнения основного заболевания. Перфорация стенки червеобразного отростка, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, токсическая фаза.
Сопутствующие болезни. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.
Аппендицит – нозологическая единица; далее перечислена интранозологическая дополнительная характеристика аппендицита. Кодируется по МКБ-10 в классе XI, рубрика К 35.0.