Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абс-цедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия. Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.
Перед операцией - премедикация, если больной ел - выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.
Обезболивание чаще местное (у 80% б-х) но тщательное (илеоцекальная область-рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.
Доступы - чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широ-кий («маленькие хирурги» - маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны).3/ Нижнесредииная лапаротомия (3,3%)- при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой
подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе - дает широкий доступ, возможнос-ти хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.
Ход операции - последовательность рассечения тканей при разных доступах, суть операции. Шовный материал - на брыжейку – шелк (капрон), на основание отростка- кетгут, кисетный шов – шелк (капрон), брюшная стенка послойно кетгутом, кожа- шелком.
Виды зашивания раны. I. Глухой шов - при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки. 2. "Лодочка" в клетчатку - а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки,
3. Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при флегмоне забрю-шинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе. 4. Кожа не заши-вается или накладываются провизорные швы - при гнойном перитоните, флегмоне клет-чатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой. 5. Марлевый тампон - при необходимости отграничения процесса, тампон с φ-аминокапроновой кислотой - при кровоточивости.
Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза соблюдение асептики!
Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных
формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита - лечение по всем правилам лечения перитонита.
Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа - после его удаления.
«Лодочки» удаляются на второй день, дренажи - на 4-ый день заменяются на короткие и при отсутствии отделяемого удаляются на следующий день.
Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки - при неосложненных формах - 7-8 день, при осложненных - индиви-дуально. Необходимые указания при выписке.
Сроки временной нетрудоспособности - при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных - больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального - 21 день.
Исходы. Летальность в среднем колеблется 0,2-0,5%.
Зависимость летальности от следующих факторов:
От формы аппендицита | От сроков операции | ||
простой | 0,1% | 1-ые сутки | 0,1-0,3% |
флегмонозйый | 0,26 | 2-ые сутки | 1% |
гангрезнозный | 1,1 | 3-и сутки | 4% |
перфоративный | 9,0 | 4-5 сутки | до 10% |
От возраста | У детей | ||
До 40 лет | 0,1 -0,4% | до 2-х лет | 6% |
40-50 лет | 1,3% | до 3-х лет | 3-5% |
51-60 лет | 2,6% | при перфорации | 4,1% |
выше 60 лет | 5,0% | в среднем | 0,3% |
Высокая летальность в пожилом возрасте часто связана: I/ с поздней обращаемос-тью больных (важность санитарно-просветительной работы среди населения!). 2/ с диаг-ностическими ошибками врачей (важность повышения квалификаци врачей догоспиталь-ной сети). 3/ с тактическими и техническими ошибками хирургов.
Осложнения после операции.
I/ Со стороны раны - а/ гематомы, серомы, б/ инфильтрат, в/ нагноение (в подкожной клетчатке, под апоневрозом). 2/ Со стороны брюшной полости - а/ кровотечение - чаще всего из культи брыжеечки отростка - картина анемии, затем перитонеальные симптомы, притупление (часто поздно диагносцируется, тяжело протекает - с последующим инфици-рованием гематомы), б/ недостаточность культи отростка - перитонеальные симптомы,
в/ инфильтраты и абсцессы разной локализации (см. следующую лекцию), г/ разлитой перитонит, сепсис, д/ ранняя спаечная непроходимость, е/ эмболия легочной артерии.
Поздние осложнения. а/ лигатурные свищи, б/ кишечные свищи (0,6 - 6,0%), в/спайки брюшной полости, г/ послеоперационные грыжи.