Краткое введение

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОТОКОЛИРОВАНИЮ

РЕЗУЛЬТАТОВ ЛУЧЕВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

(Сообщение 3-е. Кости и суставы конечностей) ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА МОСКВЫ

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ

Москва 2008г.

В лучевых отделениях и кабинетах лечебно-профилактических учреждений /. Москвы ежедневно оформляются тысячи протоколов по результатам рентгенологических, томографических, ультразвуко­вых и радионуклидных диагностических исследований. От объектив­ности и точности этих протоколов в известной степени зависит уро­вень диагностики, культура медицинского обслуживания пациентов, взаимопонимание врачей различных специальностей.

В целях повышения качества протоколирования лучевых иссле­дований в Научно-практическом центре медицинской радиологии подготовлена серия сообщений рекомендательного характера. Они должны способствовать правильности оформления врачебных за­ключений и необходимой унификации терминологии, применяемой при описании результатов исследований. Рекомендации предназна­чены для текстовой информационной сети. Вместе с тем, стандарти­зация терминологии особенно важна в период постепенного перехо­да к использованию автоматизированных рабочих мест и компью­терной системы получения, анализа, передачи и архивирования лу­чевых изображений.

Данное сообщение посвящено протоколированию результатов рентгенологических исследовании костей и суставов конечностей. Упор сделан на описание методики анализа стандартных рентгено­грамм конечностей. Вопросы терминологии при оценке сцинтиграмм, сонограмм, компьютерных и магнитно-резонансных томо­грамм костно-мышечной системы будут рассмотрены в последующих инструктивных письмах.

Краткое введение

Оформление протокола - важный заключительный этап клинико-рентгенологического исследования пациента. Качество протокола зависит от соблюдения общих принципов обследова­ния больного и изучения материалов, полученных в результате исследования.

1-е правило. Рентгеновский снимок должен изучаться по определённому плану, в определенной последовательности.

Схема изучения рентгенограмм костей и суставов конечностей:

I. Общий осмотр рентгенограммы:

определение методики исследования; определение проекции съемки и вида снимка (обзор­ный, прицельный, электрорентгенограмма, рентгено­грамма с прямым увеличением изображения и т.д.); оценка качества снимка; общая рентгеноанатомическая ориентировка.

II. Детальное изучение исследуемой кости:
положение кости среди соседних тканей и ее взаимоотношения с другими костями данной области; величина кости; форма кости; контуры наружной и внутренней поверхностей корти­кального слоя; костная структура.

III.Изучение сустава и суставных поверхностей костей:
величина и форма суставных концов костей, их соотно­шение, величина и форма рентгеновской суставной щели; контуры и толщина замыкающих костных пластинок сус­тавной впадины и суставной головки; состояние подхрящевого (субхондрального) слоя кост­ной ткани; костная структура эпифизов; ростковые зоны и ядра окостенения (у молодых).

VI. Изучение мягких тканей, окружающих кость (сустав):

положение, объем и конфигурация мягких тканей; структура мягких тканей, состояние пери- и параартикулярных тканей.

2-е правило. Любой отдел конечности должен быть ис­следован, как минимум в двух взаимно перпендикулярных про­екциях. Протокол рентгенологического исследования оформля­ют только после сопоставления всех произведенных снимков.

При изучении рентгенограмм костей и суставов врач-рентге­нолог всегда должен ознакомиться с клинической картиной болезни и имеющимися данными лабораторных исследований. В большин­стве случаев, необходим личный осмотр пациента и беседа с ним.

Врач-рентгенолог не должен стремиться к подробному описанию теневых признаков, что сделало бы протокол неоправ­данно длинным и не всегда ясным клиницисту_: Изучение теневой (скиалогической) картины осуществляют мысленно, в протоколе же излагают лишь результаты этого анализа. Рентгенолог обязан по возможности избегать специфических выражений, как, на­пример, «просветление», «затемнение», «суперпозиция теней» и непривычных сокращений слов (аббревиатур).

3-е правило. Протокол исследования должен быть изло­жен на общем для всех медицинских специальностей языке нор­мальной и патологической анатомии и физиологии и, по возмож­ности, без применения узкопрофессиональных обозначений.

Протокол рентгенологического исследования и в особен­ности диагностическое заключение отражают знания и опыт вра­ча, и кроме того, являются юридическим документом.

4-е правило. Протокол должен завершаться личной под­писью врача, выполнившего рентгенологическое исследование. Целесообразно дополнительное применение небольшой печати с фамилией и инициалами врача.