Операции на сердце

В настоящее время отмечается интен­сивное развитие хирургии сердца и маги­стральных сосудов. Это новый, совер­шенно самостоятельный раздел хирур­гии, требующий специальных знаний и оборудования, создания крупных цент­ров хирургии сердца. Основными мето­дами исследования больного (кроме общепринятых) являются специальные методы, которые позволяют судить о гемодинамике в полостях сердца, функ­циональных показателях его, патоло­гическом сбросе крови, ее химическом составе и т. д. К их числу относятся катетеризация сердца, ангио-, эхо-кардиография. Операции по устранению сложных врожденных пороков сердца производят на открытом сухом сердце с помощью аппаратов искусственного кровообращения (АИК).

Как указывалось выше, доступами к сердцу является продольная стерното-мия, либо боковая торакотомия слева или справа.

Ушивание раны сердца. Перикард вскрывают продольно, широким разре­зом кпереди от диафрагмального нерва. После этого рану сердца закрывают ука­зательным пальцем, останавливая кро­вотечение, и накладывают атравматиче-ской иглой шелковые или синтетические узловые или П-образные швы. Их затя-гивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. При этом можно использовать синтетические про­кладки. Полость перикарда освобождают от сгустков крови. Перикард ушивают редкими швами. В случаях остановки сердца проводят прямой массаж, сжимая рукой желудочки сердца. Фибрилляцию желудочков сердца снимают разрядом дефибриллятора напряжением 2—3 кВ.

Закрытие незаращенного артериаль­ного (боталлова) протока. Артериальный проток (ductus arteriosus) соединяет ле­гочный ствол с начальным отделом ни­сходящей части аорты. Длина его 2— 3 мм. Через 2—3 суток после рождения проток запустевает, а спустя 6 месяцев закрывается, превращаясь в lig. arte-riosum. В случае незаращения протока после рождения кровь из аорты во время

систолы поступает в легочный ствол, что приводит к смешиванию в нем арте­риальной и венозной крови и затрудне­нию работы правого желудочка сердца (рис. 94, е).

Оперативный доступ — ле­восторонняя боковая торакотомия в III межреберье. Медиастинальную плевру разрезают продольно между диафраг-мальным и блуждающим нервами. Выде­ляют артериальный проток, расположе­ние которого определяется четырьмя ориентирами: сверху — дугой аорты, внизу — легочным стволом, спереди —-диафрагм ал ьным нервом, сзади — блуж­дающим нервом. Под проток подводят 2 шелковые лигатуры и перевязывают его. Первой завязывают лигатуру у аор­тального конца протока, второй — у ле­гочного. Между лигатурами проток про­шивают и нить завязывают на обе сто­роны. Нередко прошивание протока про­изводят с помощью аппарата УАП.

Митральная комиссуротомия. Пока­занием к операции является резкое сужение левого предсердно-желудочко-вого (митрального) отверстия вследст­вие перенесенного ревматического про­цесса.

Оперативный доступ — пе-реднебоковой разрез по IV межреберью слева. При малой податливости грудной стенки пересекают 3—4 реберные хря­щи. Параллельно диафрагмальному нер­ву кзади от него (можно и кпереди) вскрывают перикард от левого предсер­дия до верхушки левого желудочка. На основание левого ушка накладывают специальный зажим, выше зажима —ки­сетный шов. Ножницами срезают вер­хушку левого ушка, полость его промы­вают изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином. Сняв зажим с осно­вания ушка, проводят указательный па­лец в левое предсердие. Во избежание кровотечения помощник обжимает палец хирурга, стягивая кисетный шов.

После ревизии левого предсердно-же­лудочкового отверстия пальцем разделя­ют переднюю и заднюю комиссуры. Если пальцевое разделение спаек невозможно, применяют инструментальную комиссу-ротомию (рис. 95). На верхушку сердца, образованную левым желудочком, в бес-

сосудистой зоне накладывают П-образ-ный шов, между стежками которого скальпелем прокалывают стенку желу­дочка. Через рану левого желудочка вво­дят двулопастный расширитель, а в его полость через ушко (так же, как и при пальцевой комиссуротомии) - указа­тельный палец. Под контролем пальца раздвигают бранши расширителя и про­изводят комиссуротомию. Расширитель удаляют, П-образный шов затягивают. Хирург извлекает палец из предсердия, ассистент затягивает кисетный шов на основании ушка предсердия. Срез ушка дополнительно ушивают узловыми шва­ми.

Инструментальная комиссуротомия может быть выполнена различными ко-миссуротомами, введенными в полость левого предсердия через его ушко.

Устранение коарктации аорты. Коар-ктация аорты — врожденный порок, за­ключающийся в сужении аорты у пере­хода дуги ее в нисходящую часть. Суже­ние располагается, как правило, на 1— -2 см ниже места отхождения левой под­ключичной артерии.

Оперативный доступ — ле­восторонняя боковая торакотомия с ре­зекцией IV ребра. После отведения лег­кого и рассечения медиастинальной плев­ры обнажают зону коарктации аорты с нре- и ностстенотическим расшире­ниями. Суженный отдел аорты выделя­ют, а на прилегающие к сужению отделы аорты накладывают эластические жгу­ты. Пересекают lig. arteriosum. При на­личии незаращенного артериального про­тока его пересекают, ушивают концы. На аорту выше и ниже места сужения накладывают зажимы и выключенный участок длиной 2—3 см иссекают. Если иссеченный отрезок не очень велик и аорта достаточно эластична, наклады­вают сосудистый анастомоз конец в ко­нец. Если анастомоз наложить невоз­можно, применяют синтетические про­тезы.

Устранение клапанного стеноза легоч­ного ствола. Заболевание заключается в резком сужении легочного ствола и сращении его клапанов. Порок может за­ключаться только в сужении легочного ствола, но может быть и компонентом

сложных пороков, сочетаясь с дефекта­ми межжелудочковой (см. рис. 94, г] и межпред се рдной перегородок (см. рис. 94, 6", д) — тетрада (см. рис. 94, в) и лен-тада Фалло. Для коррекции изолирован­ного стеноза легочного ствола были предложены паллиативные операции А. Блелока (1945), Поттса (1946), Е. И. Мешалкина, обеспечивающие по­ступление крови в малый круг крово­обращения. Для этой цели А. Блелок на­кладывал анастомоз между левой под­ключичной артерией и легочным ство­лом, Поттс соединял нисходящую часть аорты с левой легочной артерией, Е. И. Ме-шалкин предложил анастомоз между верхней полой веной и легочной арте­рией.

В настоящее время проводят ради­кальные операции на сухом сердце с применением аппаратов искусственного кровообращения. При устранении изоли­рованного стеноза легочного ствола про­изводят продольную стернотомию и вы­ключают сердце из кровообращения, под­ключая АИК. Продольно рассекают ле­гочный ствол. Сросшиеся полулунные клапаны имеют вид конуса с отверстием посредине. Рассекают скальпелем ко­миссуры клапана. Стенку легочного ство­ла ушивают двухрядным П-образным швом.

При радикальном устранении тетрады Фалло необходимо решить две задачи: 1) устранить или значительно умень-

шить воронкообразный стеноз легочного ствола и 2) ликвидировать дефект меж­желудочковой перегородки. При доступе к сердцу виден гипертрофированный правый желудочек и толстостенный уча­сток стеноза. Вскрывают правый желу­дочек и иссекают фиброзно измененную мышечную ткань с внутренней поверх­ности выводного канала правого желу­дочка. Вслед за этим закрывают дефект в межжелудочковой перегородке запла­той из синтетического материала. При закрытии дефекта надо помнить о прово­дящей системе сердца, так как пред-сердно-желудочковый пучок и его пра­вая ножка проходят обычно по заднему краю дефекта межжелудочковой пере­городки. Наложение на лучок шва или повреждение его вызывает частичный или полный сердечный блок. При отсут­ствии возможности устранения стеноза легочного ствола можно прибегнуть к правожелудочково-легочному шунтиро­ванию.

Открытая митральная комиссурото-мия. Показанием к открытой ми­тральной комиссуротомии является сте­ноз левого предсердно-желудочкового отверстия, осложненный тромбозом, кальцинозом клапана, рецидивом стено­за левого предсердно-желудочкового от­верстия после закрытой комиссурото мин.

Оперативный доступ — про дольная стернотомия. Подключают ап­парат искусственного кровообращения. Левое предсердие широко вскрывают, удаляя тромботические массы. Створки левого предсердно-желудочкового кла­пана разводят и рассекают сужения до фиброзного кольца. При тяжелых пора­жениях, когда комиссуротомия невоз­можна, клапан иссекают и заменяют протезом.

Изменения левого предсердно-желу­дочкового клапана, вызванные ревмо­кардитом, могут проявляться в виде его недостаточности из-за сморщивания су­хожильных хорд и створок. В таких случаях вшивают искусственный кла­пан. Для этого производят иссечение створок клапана, сухожильных хорд и верхушек сосочковых мышц. В левое предсердно-желудочковое отверстие вши-

вают искусственный клапан при по­мощи узловых или непрерывных швов. Назначают антикоагулянтную терапию.

При приобретенных стенозах аор­тального отверстия, а также при недо­статочности его клапана также произ­водят круговое иссечение клапана с по­следующим вшиванием искусственного.

В настоящее время создан принци -пиалыю новый биопротез аортального клапана (Б. А. Константинов), отличаю­щийся повышенной прочностью, анти-свертывающими свойствами и работаю­щий на малом перепаде давлений.

Хирургическое лечение по поводу по­роков правого предсердно-желудочково­го клапана такое же, как и при других клапанных пороках. Больного подклю чают к аппарату искусственного крово­обращения, производят иссечение всех трех створок клапана и вшивают на их место искусственный клапан.

Аортокоронарное шунтирование. П о -казанием к операции является ише-мическая болезнь сердца и сужение на­чальных отделов венечных артерий.

Оперативный доступ — сре­динная стернотомия. Подключают аппа­рат искусственного кровообращения. Обходное шунтирование выполняют с помощью отрезка (до 10 см) большой подкожной вены ноги. Дистальный отре­зок вены вшивают в аорту, второй конец ее — в коронарный сосуд, минуя место окклюзии (рис. 96, а). Нередко проводят шунтирование двух или трех артерий, т. е. правой венечной артерии, передней межжелудочковой и огибающих ветвей левой венечной артерии (рис. 96, 6). В некоторых случаях накладывают шунт между внутренней грудной и одной из венечных артерий.

Пересадка сердца. Показанием является кардиосклероз после множест­венных инфарктов сердечной мышцы, тяжелый коронаросклероз в терминаль­ной стадии заболевания. Сердце для пе­ресадки можно брать у донора в состоя­нии клинической смерти при необрати­мых изменениях в головном мозге, о чем свидетельствуют отсутствие движения, дыхания, рефлексов, прямая линия на, энцефалограмме.

Сердце донора пересаживают на место

удаленного собственного (ортотопиче-ская пересадка). По методу Шаумвея, у реципиента оставляют предсердия с впадающими в них полыми и легочными венами. У донорского сердца отсекают верхушки предсердий с впадающими со­судами и сшивают стенки предсердий донора и реципиента. Накладывают ана­стомозы на аорте и легочном стволе.

В послеоперационном периоде обяза­тельно правильное применение иммуно-депрессантов (азатиоприна, большие до­зы стероидов, циклоспорина А, антилим-фоцитарного глобулина). Недостаточное применение иммунодепрессантов может вызвать отторжение пересаженного серд­ца, чрезмерное их применение, подавляя иммунитет, вызывает тяжелые септиче­ские осложнения.

В настоящее время интенсивно разра­батываются вопросы ортотопической имплантации искусственного сердца, представляющего собой насос, приводи­мый в движение пневматической систе­мой. Уже проведено несколько таких операций.

Операции на пищевод*;

Операции на пищеводе относят к числу трудных вмешательств. Расположение пищевода в трех анатомических облас­тях (шее, грудной клетке, брюшной по­лости) затрудняет оперативные доступы к нему. Отсутствие серозного покрова, сравнительно бедное кровоснабжение нередко ведут к несостоятельности швов пищевода, тем более что его стенка легко повреждается при различных вмеша­тельствах. Пассаж пищи идет только в направлении желудка, поэтому любое оперативное вмешательство, которое приводит к забрасыванию кислого содер­жимого желудка в пищевод (рефлюкс), ведет к эзофагиту. Это тяжелое ослож­нение, нередко нивелирует удачно вы­полненные операции. Хирургические вмешательства на пищеводе должны проводиться с учетом всех указанных факторов.

Рассечение пищевода (эзофаготомия). Показание к операции — инород­ные тела в пищеводе, которые не могут

быть удалены через эзофагоскоп. Ино­родные тела застревают обычно во вто­ром (аортальном — у места пересечения с дугой аорты} или третьем (при про­хождении пищевода через диафрагму) физиологическом сужении. Первое су­жение пищевода располагается в самом его начале, второе — на расстоянии 24— 26 см, третье — 38—40 см от края зубов.

Инородные тела грудной части пище­вода удаляют из правостороннего задне-бокового доступа в V межреберье. При доступе к брюшной части пищевода про­водят левостороннюю торакотомию в VI или VII межреберье. Через выделенную часть пищевода ощупывают инородное тело и вблизи его нижнего края рассека­ют пищевод в поперечном направлении. Слизистую оболочку слегка надсекают и тупо расширяют. Инородное тело извле­кают. Отверстие в пищеводе зашивают двухрядным швом. Поперечный разрез пищевода и последующее наложение швов в поперечном направлении не вы­зывает стеноза. Затем ушивают медиа-стинальную плевру, дренируют грудную полость.

Операции при кардиоспазме (ахала-зии). Показания. Дисфагические расстройства, затруднение проходи­мости кардиалыюй части желудка, кото­рое сопровождается расширением выше­лежащих отделов пищевода.

Оперативный доступ-— бо­ковая левосторонняя торакотомия в VI— VII межреберье. Перед операцией отса­сывают содержимое пищевода. По рассе­чении медиастинальнои плевры пищевод обходят пальцем и берут на резиновую держалку. В области пищеводного отвер­стия рассекают диафрагмальную плев­ру, разъединяют рыхлую соединитель­ную ткань, вскрывают брюшную ш>-лость. Желудок мобилизуют для того, чтобы кардиальная часть его и частично дно могли перемещаться в грудную по­лость. Пищевод продольно рассекают до слизистой оболочки, которую тупо от­слаивают. Рассечение мышечной оболоч­ки производят на стенке пищевода на протяжении 8—10 см, на стенке желуд­ка, ниже его кардиальной части, длиной 1,5-—2 см. Расширяют pars cardiaca. По Б. В. Петровскому, после Т-образ-

ного рассечения мышечного слоя пище­вода и -кардиальной части желудка по­следнюю расширяют пальцем, вворачи­вая стенку желудка в просвет пищевода. В образовавшийся дефект мышечного слоя вшивают лоскут диафрагмы, кото­рый выкраивают из ее купола. Основа­ние лоскута обращено к пищеводному отверстию диафрагмы. Последнее не рассекают во избежание рефлюкс-эзо-фагита. Ушивают медиастинальную плев­ру. В грудную полость вводят дренаж.

Операция при грудном дивертикуле пищевода. Показания. Наличие большого дивертикула пищевода, сопро­вождающееся осложнениями, связанны­ми с задержкой в нем остатков пищи.

При локализации дивертикула на уровне бифуркации трахеи опера­тивный доступ производят в V межреберье. При наддиафрагмальном дивертикуле торакотомию производят через VII межреберье. После рассечения медиастинальнои плевры на уровне дивертикула его выделяют из окружаю­щих тканей до шейки. На шейку дивер­тикула накладывают зажим и прошива­ют ее непрерывным матрацным швом. Дивертикул отсекают на расстоянии 0,5 см от пищевода. На мышечную оболочку пищевода накладывают узло­вые шелковые швы. Отверстие, образо­ванное в слизистой оболочке, ушивают в продольном направлении рядом кет-гутовых швов. Поверх них накладывают одиночные швы на мышечную оболочку пищевода.

М едиастин альну ю плевру ушив ают узловыми швами. Грудную стенку заши­вают наглухо, дренируя плевральную полость.

Операции при доброкачественных опу­холях пищевода. Опухоль или кисту пи­щевода удаляют без вскрытия просвета пищевода. Оперативный до­ступ — право- или левосторонняя боко­вая торакотомия. Уровень торакотомии зависит от локализации опухоли. Рассекают медиастинальную плевру над опухолью и в этой области мобилизуют пищевод. Опухоль прошивают шелком в виде держалки. Потягивая за держалку, выделяют ножницами и тупфером опухоль, не повреждая слизистой обо-

дочки пищевода. Мышечную оболочку пищевода зашивают отдельными шелко­выми швами. Закрывают медиастиналь-ную плевру и грудную стенку.

Операции при злокачественных опу­холях пищевода. Рак пищевода чаще всего локализуется в области второго физиологического сужения. В этих слу­чаях производится резекция среднего от­дела грудной части пищевода из право­сторонней торакотомии в V межреберье. При опухолях пищевода, находящихся ниже (более 30 см от края зубов}, произ­водят резекцию нижнего отдела пище­вода из левосторонней торакотомии, про­водимой в VI межреберье.

Резекция среднего отдела грудной час­ти пищевода. После рассечения плевры легкое оттягивают кпереди, v. azygos пересекают между лигатурами. Вскры­вают медиастинальную плевру и под­ходят к пищеводу, выделяя его из клет­чатки средостения. Под пищевод подво­дят резиновые держалки, мобилизуют его в пределах здоровых тканей и пере­секают на 3—4 поперечных пальца выше опухоли. Для последующего интратора-калъного анастомоза накладывают на грудную стенку провизорные швы и про­водят верхнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют желудок, выделяя дно его, пересекая связочный аппарат и подго­тавливая его тем самым к перемещению в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Затем вновь пере­ходят на грудную стенку, раскрывая провизорно закрытый правосторонний разрез ее. Потягивая за пищевод, втяги­вают желудок в грудную полость. На уровне кардиальной части желудка пи­щевод отсекают и удаляют вместе с опу­холью. Желудок (кардиальное отвер­стие) ушивают. Накладывают анастомоз между дном желудка и оставшейся верх­ней частью пищевода. Поверх эзофаго-гаетрального анастомоза сшивают ме­диастинальную плевру.

Резекция нижнего отдела грудной час­ти пищевода. После рассечения плевры легкие выделяют и отводят кпереди. Вблизи от перикарда продольно рассека­ют медиастинальную плевру. Пищевод выделяют из клетчатки средостения, воз­можных сращений с перикардом и пра-

вой медиастинальной плеврой так, чтобы можно было наложить анастомоз на 3— 4 пальца выше опухоли в пределах здо­ровых тканей. Желудок удобнее подго­тавливать для соединения с оставшейся верхней частью пищевода из торакоаб-доминального разреза, а не верхнего срединного. Далее операцию проводят аналогично резекции среднего отдела грудной части пищевода.

Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру — Герцену — Юдину. В качестве трансплантата для пластики пищевода используют тонкую или толстую кишку. В зависимости от расположения транс­плантата в области грудной стенки раз­личают антеторакальную, ретростер-нальную, ретрокостальную и заднеме-диастинальную пластику пищевода. В настоящее время, как правило, произ­водят антеторакальную и ретростер-налыгую пластику.

Брюшную полость вскрывают верхне­срединным разрезом. Отыскивают две-надцатиперстно-тощий изгиб (Пехига duodenojejunalis) и рассекают брыжей­ку тонкой кишки, начиная этим мобили­зацию тонкой кишки для трансплантата. Трансплантат лучше выкраивать в на­чальном отделе тонкой кишки — на про­тяжении 10—12 см от двенадцатиперст-но-тощего изгиба. Брыжейку рассекают по бессосудистым полям между II, III и IV гонкокишечными артериями и вена­ми и перевязывают их как можно ближе к корню брыжейки. Артерии и вены пе­ревязывают отдельно, сохраняя при этом сосудистые дуги первого и второго по­рядков.

Отсечение брыжейки петли тонкой кишки продолжают до тех пор, пока не получится необходимой длины отрезок с ненарушенной сосудистой дугой. Между I и II тонкокишечными артериями пере­секают тонкую кишку и образуют про­ксимальную культю трансплантата. За­тем выделенную петлю тонкой кишки вновь пересекают вблизи V тонкокишеч­ной артерии и подводят к передней стен­ке желудка, накладывая анастомоз по типу конец в бок. Образовывают под­кожный туннель, отслаивая кожу впере­ди грудины (антеторакальная пластика). В верхнем конце туннеля делают разрез

кожи, проводят через него вниз корн­цанг, захватывая проксимальную куль­тю трансплантата (рис. 97). На шее фор­мируют анастомоз культи тонкой кишки с шейной частью пищевода.

В некоторых случаях анастомоз транс­плантата с желудком нецелесообразен

(тяжелое рубцовое сморщивание желуд­ка после ожога кислотами или щело­чами, большие спайки в верхнем этаже брюшной полости и пр.). Поэтому после формирования проксимальной культи трансплантата кишку вторично не пере­секают, а восстанавливают непрерыв­ность ее V-образным энтеро-энтероана-стомозом.

Для пластики пищевода можно ис­пользовать также левую половину тол­стой кишки, расположив ее

. Для искусственно созда­ваемого пищевода нередко берут также правую половину толстой кишки (рис. 98).