Анамнез настоящего заболевания

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

а). Основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.;

б). Сопутствующие заболевания: нарушение толерантности к углеводам;

в). Осложнения основного заболевания: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. ФИО
2. 76 лет
3. Пол: женский
4. Национальность: русская
5. Профессия: доярка
6. Место работы: на пенсии
7. Семейное положение: не замужем (вдова)
8. Место жительства:
9. Дата заболевания: 2005 г.
10. Дата поступления в клинику: 15 марта 2006 года

Дата курации: 29 марта 2006 года

АНАМНЕЗ

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

1.1. Жалобы больной при поступлении. Жалобы на чувство сердцебиения в течение всего дня, периодически появляющееся чувство жара (1-2 раза в неделю), повышенную потливость, жидкий стул (3-4 раза в неделю), выраженную общую слабость, головокружения, тревожность, частые смены настроения, поверхностный прерывистый сон, бессонницу, похудание на 1-2 кг за последние 2 месяца, подъемы артериального давления до180/135 мм рт. ст. 1-2 раза в неделю.

На день курации имеются жалобы на чувство сердцебиения, появляющееся 1-2 раза в сутки (обычно к вечеру), потливость, общую слабость, головокружения, тревожность, нарушение сна.

1.2. Развитие и течение болезни. В конце лета 2005 года, когда больная лежала в кардиологическом отделении ЦРБ по поводу мерцательной аритмии, ХСН IIб – III, было впервые обнаружено увеличение щитовидной железы, наличие в ней узлов. Тогда же впервые было выявлено повышение артериального давления (в течение всей жизни была склонность к артериальной гипотензии). Однако ретроспективно больная отмечает, что нарушение сна (по поводу чего неоднократно обращалась к невропатологу), тревожность, слабость, периодически возникающее чувство сердцебиения у нее стали появляться примерно 20 лет назад и в последующем прогрессировали.

Принимала преднизолон с 3 таблеток в сутки, мерказолил с 5 таблеток в сутки, атенолол, в связи с чем уменьшились явления аритмии. В ноябре 2005 года лежала в эндокринологическом отделении I РКБ, но не была готова к оперативному лечению и была выписана домой для продолжения лечения мерказолилом.

15 марта 2006 года планово поступила в эндокринологическое отделение I РКБ с диагнозом: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст., тиреотоксикоз тяж. ст., снят. Больной было проведено лечение: мерказолил, анаприлин, дигоксин, феназепам, рибоксин, кокарбоксилаза, панангин, эгилок.

Состояние больной улучшилось: чувство сердцебиения и тахикардия стали непостоянными, снизилось артериальное давление, уменьшилась слабость.

В перспективе – оперативное лечение.