Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА

КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ на присутствие обучающихся во время врачебного осмотра

или проведения медицинского вмешательства,

На участие студентов в оказании медицинской помощи

и на использование сведений о пациенте, составляющих врачебную тайну

Подписывая данный документ, я_________________________________________

, понимаю, что обратился за получением медицинской помощи в ЛОР - клинику 1 МГМУ им. И.М.Сеченова, которая является подразделением Клинического центра ГОУ ВПО 1 МГМУ им. И.М.Сеченова Росздрава, обеспечивающим учебный и научный процесс в академии и я даю свое согласие на присутствие обучающихся академии во время врачебных осмотров или проведения в отношении меня медицинского вмешательства.

Я даю свое согласие на участие студентов в оказании мне медицинской помощи в соответствии с программами обучения, учебными планами по подготовке специалистов, программой практики, рабочими (текущими, этапными) заданиями под контролем медицинского персонала, замещающего штатные должности в клинике.

С учетом вышеуказанного статуса клиники, в которую я обратился за медицинской помощью, я также даю свое добровольное согласие на использование академией информации о состоянии моего здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при моем обследовании и лечении, составляющих в соответствии со статьей 61 Основ законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации врачебную тайну, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе (без указания имени и фамилии).

Подпись пациента (пациентки):______

Дата «» февраля 2012г

«Расписался (лась) в моем присутствии»

Врач (Ф.И.О.) Кулакова Л.А. (подпись)

Дата «» февраля 2012г