Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Неврологическое обследование направлено на выявление признаков поражения вещества мозга и мозговых оболочек и обусловленных инсультом осложнений, а также исключение других, клинически сходных с инсультом заболеваний.

Общетерапевтическое обследование направлено на оценку общесоматического статуса с целью обнаружения заболеваний органов кровообращения - факторов риска инсульта и требующих вмешательства для профилактики повторного инсульта, а также других соматических заболеваний и нарушений, наличие которых служит противопоказанием к проведению активных реабилитационных мероприятий.

На основании анамнестических сведений оценивают время (срок) развития острого нарушения мозгового кровообращения, его характер и особенности течения заболевания, длительность периода стабилизации нарушенных неврологических и соматических функций. Оценивают результаты исследований, выполненных на этапе диагностики и лечения инсульта (соответствующие модели - 6.2, 6.3, 6.4).

Физикальное обследование включает проведение термометрии: повышение температуры может свидетельствовать об имеющихся соматических нарушениях (инфекция дыхательных, мочевыводящих путей, инфекционный эндокардит).

Оценка подкожной клетчатки: ожирение — часто сочетается с нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом, артериальной гипертонией. Наличие отеков может свидетельствовать о сердечной недостаточности, в том числе и на фоне артериальной гипертонии.

Оценка кожных покровов - выраженная отечность и гиперемия лица (по типу плеторы) типичны для лиц, страдающих артериальной гипертонией и эритроцитозом. Высыпания на коже могут наблюдаться при инфекционном заболевании. Геморрагический синдром отмечается при коагулопатии различного генеза, инфекционном эндокардите. Диффузный цианоз характерен для неэффективной оксигенации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей, а также при декомпенсации хронических заболеваний легких. Желтушный оттенок кожных покровов, иктеричность склер свидетельствуют о выраженном нарушении пигментного обмена вследствие заболевания печени.

Оценивают состояние вен нижних конечностей. Наличие симптомов флеботромбоза, активного воспалительного процесса – противопоказание к активной двигательной реабилитации и требует предварительного соответствующего лечения, вплоть до постановки кава-фильтра.

При исследовании костно-мышечной системы обращают внимание на наличие болевого синдрома, отечности и ограничения движений в суставах на стороне гемипареза и чувствительных расстройств (постинсультная артропатия).

Оценивается пульсация артерий. Гиперпульсация крупных сосудов на шее, напряженный пульс на лучевых артериях характерны для артериальной гипертонии. Асимметрия пульса на лучевых артериях наблюдается при окклюзирующем поражении одной из подключичных артерий, возможно, сопровождающемся синдромом подключично-позвоночного обкрадывания. Ослабление пульсации на артериях нижних конечностей свидетельствует о распространенном атеросклерозе, что необходимо учитывать при планировании реабилитационных мероприятий.

Выслушивание сосудистого шума над сонной артерией может свидетельствовать о выраженном стенозирующем поражении этого сосуда и требует дальнейшего сосудистого обследования с целью своевременной оперативной коррекции (каротидной эндартерэктомии).

При обследовании дыхательной системы обращают внимание на частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают гиповентиляцию, воспалительные легочные осложнения, застойные явления в легких при декомпенсации хронической сердечной недостаточности.

Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит пульса, с целью выявления фибрилляции предсердий — ведущей причины кардиоцеребральной эмболии, ассоциирующейся с высоким риском повторного инсульта). Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии, определения ее тяжести. Аускультация сердца проводится с целью выявление клапанных пороков.

При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличение печени, что может быть обусловлено хронической сердечной недостаточностью, жировым гепатозом при злоупотреблении алкоголем, хроническим гепатитом.

Хронический нефрит, осложненный артериальной гипертонией, может приводить к хронической почечной недостаточности с выраженным нарушением азотвыделительной функции. Уточняют наличие нарушений мочеиспускания у мужчин. Выраженные нарушения (задержка, учащенное мочеиспускание) в связи с патологией простаты требуют первоочередного урологического обследования и лечения.

Неврологический осмотр проводится с целью выявления неврологических симптомов, обусловленных повреждением мозга вследствие инсульта.

При неврологическом осмотре обязательна оценка сознания / уровня бодрствования: наряду с качественной характеристикой (ясное сознание — оглушение — сомноленция — сопор — кома) используется шкала комы Глазго (см. приложение 1).

Оценивают наличие менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, блефароспазм) и неврологические нарушения, характерные для очагового поражения мозга, которые в первую очередь свидетельствуют о локализации инсульта, вместе с тем выраженность расстройств зависит от обширности поражения мозга.

Среди двигательных расстройств выявляются: слабость или неловкость всей половины тела (гемипарез) или ее части; одновременная двусторонняя слабость (парапарез, тетрапарез); затруднение глотания (дисфагия), голосообразования (дисфония); неустойчивость (атаксия).

Среди расстройств чувствительности проявляются: соматосенсорные изменения чувствительности на всей половине тела (гемигипестезия) или на части ее; зрительные — утратой зрения на один глаз, полностью или частично (преходящий монокулярный амавроз), нарушением полей зрения (гемианопсия, квадрантная гемианопсия), двусторонней слепотой, двоением (диплопия).

Вестибулярные расстройства проявляются: ощущением вращения (головокружение).

Речевые расстройства проявляются в виде: трудности понимания или воспроизводства устной речи (афазия); трудности чтения (алексия), письма (аграфия); трудности счета (акалькулия); невнятной речи (дизартрия).

Поведенческие (когнитивные) нарушения проявляются амнезией (нарушение памяти); затруднением в одевании, причесывании, чистке зубов при отсутствии нарушений движения (апраксия); дезориентацией в пространстве.

Нейропсихологическое исследование выполняют с целью уточнения степени выраженности нарушений высших мозговых функций и наличия деменции, которая является противопоказанием к проведению активной реабилитации. При подозрении на наличие деменции проводят психиатрическое обследование.

Электрокардиография выполняется для исключения острой коронарной патологии, выявления нарушений ритма сердца.

Исследование уровня лейкоцитов в крови, соотношения лейкоцитов (формула крови), скорости оседания эритроцитов выполняется для исключения текущего воспалительного заболевания, которое может быть противопоказанием к активной реабилитации.

Исследование уровня общего гемоглобина в крови выполняется для исключения выраженной анемии, которое может быть противопоказанием к активной реабилитации.

Глюкоза крови определяется с целью исключения гипогликемии (глюкоза менее 3 ммоль/л) или гипергликемии, сопровождающихся дополнительным расстройством функций мозга и снижением уровня бодрствования.

Исследование уровня креатинина в крови выполняется с целью выявления терминальной почечной недостаточности, которая может быть противопоказанием к активной реабилитации.