Сокращения сердечной мышцы вызывается электрическими импульсами, которые зарождаются и проводятся в специализированную и видоизмененную ткань сердца, названную проводящей системой сердца. В нормальном сердце импульсы возбуждения возникают в синусовом узле, проходят через предсердия и достигают атриовентрикулярного соединения. Затем они проходят в желудочки через пучок Гиса, его правую и левую ножки, затем сеть волокон Пуркинье, и достигают сократительных клеток миокарда желудочков (рис. 2).
1-синусовый узел (СА-узел Киса-Флака) 2-передний межузловой путь 2а-пучок к левому предсердию (пучок Бахмана) 2б-нисходящий пучок к атриовентрикулярному узлу 3-средний межузловой путь (пучок Венкебаха) 4-задний межузловой путь (пучок Тореля) 5-атриовентрикулярный узел (АВ-узел Ашоффа-Тавара) 6-пучок Гиса 7-правая ножка пучка Гиса 8-левая ножка пучка Гиса 9-задняя ветвь левой ножки 10-передняя ветвь левой ножки 11-сеть волокон Пуркинье в желудочковой мускулатуре 12-сеть волокон Пуркинье в предсердной мускулатуре |
Рис. 2. Схема строения проводящей системы сердца.
|
|
Синусовый узел (сино-аурикулярный узел, узел Киса-Флака, водитель ритма первого порядка) - представляет собой пучок специфической сердечно-мышечной ткани, длина которого достигает 10-20мм и ширина – 3-5мм. Он расположен субэпикардиально в стенке правого предсердия, между устьями полых вен. Существуют два вида клеток синусового узла – водителя ритма (Р-клетки) и проводниковые (Т-клетки). Р-клетки (пейсмейкерные) генерируют электрические импульсы, а Т-клетки выполняют преимущественно проводниковую функцию. Синусовый узел является нормальным водителем ритма сердца – водитель ритма первого порядка, он генерирует 60-90 (60-80) импульсов в минуту, а зафиксированный на ЭКГ сердечный ритм называется синусовым.
Кровоснабжение синусового узла осуществляется синоатриальной артерией, в 60% случаев эта артерия отходит от правой коронарной артерии, а в 40% - от левой. Иннервация синусового узла осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системами.
Межузловые пути – это три специализированных пути в предсердиях (передний, средний и задний), связывающие синусовый узел с атриовентрикулярным узлом и левым предсердием. Скорость прохождения импульса по межузловым путям составляет 1м/с, поэтому возбуждение сразу охватывает всю толщу миокарда предсердий.
Передний межузловой путь (пучок Бахмана) делится на две ветви – первая из них идет к левому предсердию, а вторая спускается вниз и кпереди по межпредсердной перегородке, достигая верхней части атриовентрикулярного узла.
|
|
Средний межузловой путь (пучок Венкебаха), начинается от синусового узла, проходит позади верхней половой вены, спускается вниз по задней части межпредсердной перегородки и, анастомозируя с волокнами переднего межузлового пути, достигает атриовентрикулярного узла.
Задний межузловой путь (пучок Тореля), отходит от синусового узла, идет вниз и кзади, проходит непосредственно над коронарным синусом и достигает задней части атриовентрикулярного узла. Пучок Тореля самый длинный из всех трех межузловых путей.
Атриовентрикулярный узел (атриовентрикулярное соединение, узел Ашоффа-Тавара, водитель ритма второго порядка) находится справа от межпредсердной перегородки над местом прикрепления створки трехстворчатого клапана, непосредственно рядом с устьем коронарного синуса. Форма и размеры его разные, порой представляют собой рассыпанную сеть специализированных клеток, в среднем длина АВ-соединения достигает 5-6мм, а ширина – 2-3мм. На уровне АВ-соединения волна возбуждения значительно задерживается, скорость проведения возбуждения варьирует от 5 до 20см/с. Вследствие замедленной проводимости и продолжительного рефрактерного периода атриовентрикулярный узел выполняет функцию фильтра, а также задерживает проведение импульсов, что дает возможность для окончания возбуждения и сокращения предсердий до того, как начнется возбуждение желудочков. Подобно синусовому узлу, атриовентрикулярный узел содержит два вида клеток – Р и Т. Атриовентрикулярное соединение обладает функцией автоматизма, вырабатывая 40-60 импульсов в минуту. Однако в АВ-узле гораздо меньше Р-клеток, у него нет постоянной центрально проходящей артерии, и кровоснабжение осуществляется посредством артерии АВ-узла (ramus septi fibrosi). В 90% случаев артерия атриовентрикулярного узла отходит от правой коронарной артерии, а в 10% - от ramus circumflexus левой коронарной артерии.
Пучок Гиса (ствол Гиса, атриовентрикулярный пучок, водитель ритма третьего порядка) начинается от нижней части АВ-узла, проходит по правой части соединительнотканного кольца между предсердиями и желудочками (проксимальная или пенетрирующая часть пучка Гиса). Затем пучок Гиса переходит в задне-нижний край мембранозной части межжелудочковой перегородки и доходит до ее мышечной части (мембранозная часть пучка Гиса). Длина пучка Гиса составляет около 20см, кровоснабжение осуществляется артерией атриовентрикулярного узла.
Иногда от дистальной части пучка Гиса и начальной части левой ножки его отходят короткие волокна, идущие в мышечную часть межжелудочковой перегородки – это волокна Махайма.