Наименование | N п/п | |||||||
Масса тела | ||||||||
Тип кожи | ||||||||
Пол | ||||||||
Возраст | ||||||||
Особые факторы риска | ||||||||
Недержание | ||||||||
Подвижность | ||||||||
Аппетит | ||||||||
Неврологические расстройства | ||||||||
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма | Более 2 ч на столе | |||||||
Лекарственная терапия |
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.
Сумма баллов ____________.
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть).
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть).
Стадия 1 2 3 4
Согласовано с врачом | |
(подпись врача) |