Организационно-содержательная модель психолого-педагогической помощи

Направления психолого-педагогической помощи детям раннего возраста с нарушениями слуха	Задачи	Содержание	Организационные формы
Диагностическое	-раннее выявление детей с нарушениями слуха (аудиологический скрининг, проводимый уже в родильном доме или в детских городских поликлиниках), -определение степени и характера поражения органа слуха.   -при возникновении первых подозрений на снижение слуха необходимо начинать целенаправленную педагогическую работу и, прежде всего, педагогическое обследование. Данные педагогического обследования дополняют результаты медицинской диагностики нарушения слуховой функции. Они позволяют оценить, насколько поведенческие реакции ребенка на звуковые стимулы, доступные его слуховому восприятию, соответствуют его возрасту. Также выявляются и другие индивидуальные особенности реакций на звук. Эти данные позволяют уточнить структуру нарушения развития малыша и выстроить индивидуальную программу педагогической коррекции нарушенной слуховой функции (включая уточнение режима работы индивидуальных слуховых аппаратов, предложенного врачом-сурдологом).	1. Анкета-вопросник для родителей (Центр аудиологии и слухопротезирования Минздравсоцразвития РФ) 2.Современным объективным методом исследования слуха, ис­пользуемым для аудиологического скрининга (массового обследования), является регистрация вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ) (О.А. Белов, И.В. Королева, А.В. Круглов, Я.М. Сапожников, Г.А. Таварткиладзе, В.Л. Фридман и др.). 2.Акустическая импедансометрия Методика позволяет с помощью прибора акустического импеданса регистрировать давление в среднем ухе, целостность и степень подвижности барабанной пере­понки и цепи слуховых косточек, наличие экссудата (жидкости) в барабанной полости, степень проходимости слуховой трубы, акустический рефлекс стременной мышцы (М.Р. Богомильский, Л.Д. Васильева, М.Я. Козлов, И.В. Королева, А.Л. Левин, Я.М. Сапожников, Г.А. Таварткиладзе и др.). 3.Метод компьютерной аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам (СВП). Этот метод известен также под названиями «компьютерная аудиометрия», «аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам» (З.С. Алиева, И.В. Королева, Л.А. Новикова, Н.В. Рыбалко, Я.М. Сапожников, Г.А. Таварткиладзе, В.Р. Чистякова и др.). 4.Звукореактотест(ЗРТ-01 Обследование слуха детей в возрасте 1, 4 и 6 месяцев) 5.Детейстарше двух лет. Слух можно проверить с помощью звукореактотеста на основе регистрации условной двигательной реакции на звук. 6.Метод «гороховых проб» (авторы А.А. Невская, Л.И. Леушина). 7.Обследование слуха с помощью шепотной речи. (Методика Л.В. Неймана) 8.Педагогическое обследование состояния слуха (Н.Д. Шматко)	Индивидуальное занятие
Профилактическое
Коррекционно-развивающее	1.Коррекционная работа, начатая в младенчестве, направлена в первую очередь на формирование и развитие соответствующих возрасту основных видов детской деятельности.   2. Формирование и развитие у детей с нарушенным слухом навыков восприятия и воспроизведения устной речи.	1.Речевое развитие; 2. Развитие общей и мелкой моторики; 3. Сенсорное развитие; 4. Развитие предметно-игровой деятельности; 5. Формирование навыков самообслуживания   Работа по развитию слуха детей первого года жизни (Н.Д. Шматко,Т.В. Пелымская и др.). Программа воспитания и обучения детей с нарушениями слуха	1Индивидуальные занятия с детьми проводились 3 раза в неделю (по 2 занятия в день с каждым ребенком). Длительность занятия составляла от 15 до 25 минут в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка, уровня его развития, соматического состояния. Дифференцированный подход к организации занятий и их длительности требуется детям с синдромом нервно-рефлекторной возбудимости, синдромом вегетативно-висцеральных нарушений, детям после перенесенных соматических заболеваний поэтому вопросы организации занятий с этими детьми решаются совместно с врачом. 2.На первом году жизни продолжительность занятий увеличивается от 1 —2 мин до 5—7 мин к году, в 1,5 года занятие длится уже 10—12 мин, а в 2 года — 15 мин. Естественно, что занятия идут не друг за другом,
Консультативное		Реализация специальных программ для обучения родителей и включения их в коррекционно-педагогический процесс.
Информационное

Психолого-педагогическое сопровождение детей раннего возраста после кохлеарной имплантации

Реабилитация людей с нарушением слуха является весьма сложной проблемой. В настоящее время одним из наиболее перспективных направлений реабили­тации и интеграции в среду слышащих детей с большими потерями слуха и взрослых является кохлеарная имплантация.

Под «кохлеарной имплантацией» (КИ) подразумевается вживление электродных систем во внутреннее ухо с целью восстановления слухового ощущения путем непосредственной электрической стимуляции афферентных волокон слухового нерва. (А.Н. Белоконь, М.Р. Богомильский, Н.А. Дайхес, И.В. Королева, А.В. Круглов, А.А. Ланцов, Г.А. Таварткиладзе и др.). Кохдеарный имплант (КИ) состоит из 2-х частей – имплантируемой и наружной. Имплантируемая часть содержит приемник, цепочку активных электродов и референтный электрод. Она является самостоятельной и полностью автономной т.к. не содержит элементов питания и каких-либо элементов питания, требующих замены. Наружная часть включает микрофон и речевой процессор, размещаемые в корпусе заушного слухового аппарата, а также радиопередатчик. Радиопередатчик носится за ухом под волосами. Он притягивается к имплантируемой части через кожу с помощью магнита. Речевой процессор является самым главным и сложным устройством. Он представляет собой малогабаритный специализированный компьютер, имеет регуляторы и нуждается в электрическом питании при помощи батареек или аккумуляторов. Внутренняя часть не требует замены, так как внутреннее ухо сформировано к моменту рождения и не растет. Современные модели КИ разработаны таким образом, чтобы при создании новых совершенных моделей КИ можно было заменить внешнюю часть.

Принцип работы кохлеарного импланта заключается в следующем:

1. Звуки окружающего нас мира улавливаются направленным микрофоном, расположенным за ухом. Чувствительность микрофона может быть изменена пациентом самостоятельно в процессе пользования речевым процессором.

2. Речевой процессор получает от микрофона информацию о звуках в виде электрических сигналов.

3. Речевой процессор осуществляет частотный анализ и селекцию этой информации, и кодирует ее. Кодирование звуковой информации осуществляется согласно стратегии речевого кодирования – она выбирается при индивидуальной для каждого пациента настройке речевого процессора и отражает его индивидуальные потребности.

4. Кодированная звуковая информация передается с речевого процессора на передающую катушку.

5. С передающей катушки кодированные сигналы в виде радиоволн передаются через кожу на приемник/стимулятор, в котором кодированная информация трансформируется в электрические импульсы.

6. Электрические импульсы по электродной решетке поступают во внутреннее ухо, где осуществляется стимуляция волокон слухового нерва.

7. По слуховому нерву звуковая информация передается в головной мозг, где воспринимается как звук, обеспечивая слуховое восприятие. Каждый речевой процессор программируется индивидуально. Мозг получает информацию в течение микросекунд после приема звука микрофоном, так что звуки слышаться практически сразу в момент их произнесения. Слуховые ощущения, которые имплант передает мозгу, отличаются от привыч­ных для нас. Пластичность нервной си­стемы позволяет достаточно быстро адаптироваться к новому слуху не толь­ко внезапно оглохшим детям и взрослым, которые благо­даря имевшемуся опыту слушания могут сравнить и объяснить разность звучаний, но и глухим детям.

Таким образом, в отличие от обычных слуховых аппаратов, которые просто усиливают звук, кохлеарная имплантация обходит неработающие части уха и доставляет сигнал непосредственно к слуховому нерву. При этом КИ обычно обеспечивает восстановление порогов слухового восприятия до 30-40 дБ по отношению к порогам слышимости, т.е. обеспечивает возможности практически нормального восприятия речи во всем частотном диапазоне.

Но восприятие речи и звуков кохлеарным имплантом имеет некоторые особенности:

1. Искажение звуков речи, передаваемых имплантом. Но в речевых сигналах, передаваемых КИ, содержится вся лингвистическая информация, необходимая для восприя­тия речи. Требуется время и специальные занятия, чтобы пациент научился это делать.

2.Нет четкости в восприятии звуков, поэтому даже после длительного использования КИ дети медленнее обрабатывают речь, процесс слушания требует напряжения, плохо понимают речь в шумных условиях.

3. Даже когда достигнута оптимальная настройка процессора импланта, затрудннено восприятие наиболее тихих частей слов — окон­чаний, предлогов, приставок, тихих согласных (п, т, к, ф ц, х. в) при общении с ним тихим голосом и на расстоянии.

4. У детей недостаточно сформировано внимание к окружающим звукам. Поэтому на необходимо вести работу по привлечению внимания ребенка к окружающим звукам.

5. Пациент плохо локализует звук в пространстве, а также речь, если гово­рящий находится сзади и с противоположной стороны от импланта.

6. Если ребенок не имел слухового опыта, то он медлен­но научается обнаруживать и различать звуки.

7. Несформированность (у рано оглохших детей) и/или нарушение центральных слуховых процессов различной степени проявляется в проблемах памяти, внимания, скорости обработки речи.

По мере слухоречевых коррекционных занятий у ребен­ка развиваются центральные процессы слухового анализа, слуховое внимание и память.

8.С помощью КИ ребенок может восприни­мать музыку. Дети лучше воспринимают ритмическую музыку, а музыкальные произведения, в которых нет четкого ритма, а главное – это мелодия, например классическая музыка, воспринимаются хуже.[]

Кохлеарная имплантация – операция, возвращающая слух глухому ребенку, позволяющая ему полноценно жить и развиваться в обществе. Уста-

новка КИ малышу в возрасте до 2 лет создает потенциальные условия для того, чтобы он развивался так же, как нормально слышащий ребенок и полноценно интегрировался в общество слышащих. Конечной целью кохлеарной имплантации можно считать то, что с помощью КИ глухой человек слышит и понимает устную речь, а также говорит и использует язык для общения. Однако КИ заменяет только погибшие рецепторы улитки. Слышим же мы, понимаем речь, говорим на основе функционирования мозга. Мозг реализует интегративные функции, в момент использования языковых средств и порождения речи используются сложные «мозговые составляющие». Период развития ребенка до 1,5 лет является важным, так как на всех уровнях закладывается фундамент, на основе которого происходит дальнейшее становление и развитие речи

• Идут интенсивные процессы созревания слуховых центров мозга, связанные с процессами миелинизации нервных волокон, образованием синапсов между нейронами, усложнением структуры нейронов). Развиваются основные механизмы анализа звуковых сигналов, в том числе и речевых звуков.

• Устанавливаются предречевые (протоязыковые) средства общения: умение следить за взглядом и действиями взрослого, умение соблюдать очередность при общении, умение привлекать внимание взрослого и выполнять совместные действия, умение ждать оценки взрослым своих действий и др. Если у нормально слышащего ребенка эти средства общения не формируются или развиваются с задержкой, то происходит отставание (или нарушение) развития речи.

• Формируются представления о звуках родного языка (фонематическая система). Ребенок научается узнавать разнообразные звуки родной речи и постепенно теряет способность различать звуки, характерные для других языков, но отсутствующие в речи окружающих его людей.

• Развиваются двигательные центры мозга, управляющие артикуляторными органами, голосовой и дыхательной системой.

• Устанавливаются связи между слуховыми и речедвигательными центрами мозга, между слуховыми образами звуков «материнской» речи и движениями артикуляторных органов ребенка, закладываются основы слухо-рече-двигательной координации. Ребенок учится произносить звуки и их последовательности (слоги, слогокомплексы, слова), которые соответствуют звукам родной речи.

• Развиваются связи между слуховыми, зрительными, двига-тельными, ассоциативными зонами мозга, которые являются базой для развития у ребенка ассоциативных связей между слуховым, зрительным и тактильным образами предметов. Это то, что позволяет нам, услышав мяуканье кошки, сразу вспомнить слово «кошка», мысленно представить животное и даже

«почувствовать» ее пушистую теплую шерсть. Увидев кошку, мы также вспомним слово «кошка», мысленно «услышим» ее мяуканье и «почувствуем» ее пушистую теплую шерсть.

• Формируются представления о слове как о сигнале (символе), обозначающем разные предметы, их свойства, действия и даже понятия (нельзя, хорошо и др.). Возникают первые представления о связи слов в предложении (синтаксис). И это, в свою очередь, составляет базу для последующего развития у него фразовой и связной речи.

• Ребенок произносит первые слова (10–12 мес.) и первые предложения (1,5–2 года). За этот период у ребенка накапливается значительный запас слов, которые он понимает (100–300 слов и более). И это та база, которая в следующие 2–3 года обеспечивает стремительный рост числа слов, которые ребенок понимает — 10–30 слов в неделю. В сочетании с развитием произносительных навыков это создает основу для быстрого роста активного словаря (произносимых слов) — 10–30 слов в месяц! Так что словарь из 5–7 слов, произносимых ребенком в возрасте 1 год, увеличивается до 50–150 слов к 1,5 годам. С этого периода ребенок начинает соединять слова и произносить первые предложения из 2 слов. Крайне важно, что в этот период ребенку достаточно назвать предмет 1–2 раза, чтобы он запомнил его название. В 3–4 года его пассивный словарь составляет 1200–2000 и более слов, а активный — 800–1500 слов. К 6–7 годам пассивный словарь ребенка составляет около 20 тыс. слов.

Если условий для интенсивного речевого развития до 1,5 лет не было из-за потери слуха, то в более позднем возрасте достичь такого темпа наращивания словаря очень трудно даже при правильной коррекционной работе. В развитии языка и речи за 1,5 года ребенок осваивает столько, сколько впоследствии его мозг может освоить только за 3–4 года. «Потеря» раннего периода очень значительна для речевого развития. Этот период связан с особой способностью онтогенеза мозга в целом, но особенно сказывается на развитии языка.

Одной из основных проблем данной категории детей является их реабилитация в послеоперационный период. Ребенок, получивший имплант, способен воспринимать практический полный спектр звуков, однако слышать звуки и пользоваться новыми возможностями автоматически он не способен - необходим длительный период по формированию речи, мышления, личности на основе появившихся возможностей. Несмотря на то, что слуховые возможности у маленьких детей после кохлеарной имплантации развиваются намного быстрее, чем с обычными слуховыми аппаратами, дети нуждаются в систематической квалифицированной помощи специалистов (сурдопедагога, логопеда, психолога…). Специфика слухового восприятия глухих лиц - пользователей кохлеарными имплантами, своеобразие речевого развития, индивидуально-личностные особенности позволяют выделить их в отдельную группу лиц с нарушением слуха. Образовалась особая категория детей и взрослых, которую не следует рассматривать как тугоухих, воспринимающих речь, усиленную слуховым аппаратом и не следует рассматривать их как нормально слышащих. Дети после кохлеарной имплантации нуждаются в специальном сопровождении специалиста, который должен проектировать свою коррекционную деятельность на стыке различных научных областей: медицины, специальной психологии, сурдопедагогики и логопедия.

Маленькие дети после кохлеарной имплантации нуждаются в послеоперационной реабилитации, которая включает точную настройку речевого процессора, развитие коммуникативных навыков, развитие слухового восприятия окружающих звуков и речи с помощью аппарата, развитие языковой способности, развитие устной речи, развитие невербального интеллекта и других психических функций и моторных навыков, психологическую помощь ребенку и его близким. Подготовку к послеоперационной реабилитации необходимо начинать на дооперационном этапе и как можно раньше. Отличительными особенностями развития слухоречевого восприятия маленьких детей после кохлеарной имплантации являются: быстрые темпы развития слухового восприятия, возможность использования акустической обратной связи для развития правильных артикуляторных укладов на ранних этапах реабилитации, трудности формирования устойчивой связи между звуковым образом слова и обозначаемым им предметом, явлением, трудности запоминания значения слов, проблемы непроизвольного и произвольного слухового внимания. Реабилитация маленьких детей с КИ продолжается 3-5 лет, и ее конечной целью для большей части детей можно рассматривать подготовку к массовой школе. Это требует совместных усилий специалистов и близких ребенка.

Основная задача психолого-педагогического сопровождения детей с КИ раннего возраста – развить естественное слуховое восприятие с кохлеарным имплантом у глухого ребенка до уровня, приближающегося к нормальному слуху, таким образом, чтобы слух начал работать на развитие понимания речи и собственной речи, как у нормально слышащего ребенка.