Дисметаболічні нефропатії

- ураження інтерстиціальної тканини нирок з відкладенням у ній солей та подальшим порушенням трофіки канальців, розвитком фіброзу, вогнищ атрофії, дилятації та регенерації нирок

Цим терміном об’єднують ураження нирок, зумовлені тяжкими порушеннями обміну речовин: первинні і вторинні гіпероксалурії і гіперуратурії, гіпермагніємії, гіперкаліємії, гіперкальціємії різного генезу.

Оксалатна нефропатія – патологічний стан організму внаслідок порушення обміну щавелевої кислоти з розвитком гіпероксалурії, яка може бути первинною (спадкова ферментопатія 1 типу – підвищений синтез оксалатів внаслідок дефіциту гліоксалат-аланінової амінотрансферази та 2 типу – недостатність ферменту D-гліцератдегідрогенази) та вторинною (патологія обміну, зумовлена гастроінтестинальною гіперабсорбцією щавелевої кислоти з продуктів харчування на фоні якої провокуючу роль відіграють гіповітамінози А, Е, В₆, гіпервітаміноз D, гіперкальціємія, інфекції та ін.).

Первинна оксалатна нефропатія характеризується відкладанням кристалів оксалату кальцію в проксимальних канальцях нефронів та інтерстиції нирок і наявністю вже в ранньому віці артралгій, болей у животі, легеневих уражень, що зумовлено відкладанням оксалатів в цих органах.

Обидва ензимні дефекти успадковуються за АР типом і при першому з них у сечі виявляють багато гліколату (до 100 мг при нормі 15 мг за добу), глікооксилатів і оксалатів, тоді як при другому - D-гліцеринової кислоти (у нормі її немає) і оксалатів (при відсутності підвищеної екскреції гліколату і гліоксалатів). Добове виділення оксалатів при оксалозах обох варіантів перевищує 200 мг (при нормі не більше 1 мг/кг за добу).

Найбільше клінічне значення має ураження нирок внаслідок інтерстиціального нефриту з наступним фіброзом та розвитком ХНН. Гіпероксалоз діагностують на підставі клінічної картини сечокам’яної хвороби: ниркові кольки, що супроводжуються рефлекторним парезом кишок (метеоризм, нудота, блювота, напруга передньої черевної стінки). Тривалість больового синдрому залежить від швидкості проходження оксалатного піску або камінця по звужених ділянках сечових шляхів. Набряки і гіпертонія не характерні. Постійним симптомом є гематурія, що посилюється при рухах, в сечі кристали оксалату кальцію (1110 – 4440 мкмоль/добу на стандартну поверхню тіла), підвищена екскреція гліоксилата (до 100 мг/добу). Осад сечі жовтого кольру. При нашаруванні сечової інфекції виявляється лейкоцитурія, лихоманка, лейкоцитоз, прискоренна ШОЕ.

Вторинна оксалатна нефропатія зумовлена підвищеним всмоктуванням оксалатів у кишечнику (у нормі всмоктується біля 2% оксалатів їжі) і є типовою для таких станів: резекція кишечника, запальні захворювання кишечника, хронічний панкреатит і хвороби печінки. Підвищене всмоктування оксалатів зумовлене порушенням утилізації жирів, коли вільні жирні кислоти у просвіті кишечника зв’язують кальцій, а велика кількість оксалатів всмоктується.

Існує таке поняття як «оксалатний діатез», що успадковується полігенно. У родоводах таких дітей відмічають у родичів наявність захворювань шлунково-кишкового тракту, алергозів, обмінних порушень. Клінічно оксалатна нефропатія найчастіше виникає у дітей, хворих на діатез та алергічні захворюваннями, з патологією жовчовивідних шляхів, вегетосудинними дистоніями, запальними захворюваннями кишечника, панткреатитом. Її маркерами є фосфоліпідурія, підвищена екскреція з сечею етаноламіну та його кон’югатів з ліпідами, активація фосфоліпази С у сечі, підвищений вміст у сечі оксалатів, фосфатів, зниження антикристалоутворюючих властивостей сечі. У копрограмі типова стеаторея. Перебіг захворювання рецидивуючий. Характерні ознаки інтерстиціального нефриту з уролітіазом або ПН. ХНН як правило не розвивається, але типовим є розвиток сечокам’яної хвороби.

Лікування. Дієтичне безоксалатне харчування (картопляно-капустяна дієта) на 2-3 тижні, виключення продуктів харчування багатих оксалатами (10 – 1 г/кг оксалатів) – шоколад, какао, кава, чай, щавель, салат, шпинат. Обмежуються продукти, що містять 1-0,3 г/кг оксалатів: чорна смородина, кислі сорта яблук та ягід, молоко, сир м’який та твердий, квасоля, морква, помідори, цибуля, курятина, печінка, тріска. Рекомендується вживання таких продуктів як капуста, горох, гарбуз, огірки, дозволяється білий хліб, рослинне та вершкове масло, сметана, відварене м’ясо; організм “підлужнюють” введенням у раціон кураги, груш, слив. Рекомендують підвищене вживання рідини (до 2 л за добу), особливо корисним є вживання на ніч 200-400 мл лужної мінеральної води. На схемі 4 представлені засоби, що допомогою яких можна підтримувати визначені показники Ph сечі.

Медикаментозне лікування:

-2-тижневі послідовні курси вітамінотерапії: – Е (1-3 мг/кг), В₆ (10-60 мг/добу), А (3,44% розчин 1 крапля на рік життя);

-дімефосфон по 30-50 мг/кг/добу 3 тижні;

-есенціале по 1 капсулі тричі за добу 3-4 тижні;

-ліпоєва кислота по 0,012г 2 рази за добу впродовж 3-4 тижнів;

-оксид магнію по 0,1г 2 рази всередину 2-4 тижні;

-артемізол по 3 – 5 крапель на цукрі 3-4 тижні;

-магурліт по 1 мірній ложці 3 рази за добу 1-2 місяці;

-ксидіфон 2% розчин по 10-20 мг/кг 2 рази за добу впродовж 6-12 місяців.

Уратна (урикозурічна) нефропатія. Це збірне поняття де визначаль­ною ознакою є урикемія. На початку XX ст. термів “сечокислий діатез” ввів М.Ф.Філатов, який так описував клініку цього діатезу: “нервова” циклічна блювота з ацетонемією, нічний переляк, ревматоїдний біль, артралгії, невралгії, стійкі закрепи, кишечні коліки, поліурія, поллакіурія, нічне і денне нетримання сечі. Саме висока частота нервово-психічних розладів і залучення в процес суглобів визначили цей стан як нервово-артритичний діатез. Пурини в організм людини попадають із продуктами харчування (екзогенні) та утворюються в організмі в результаті синтезу та розпаду нуклеопродеїдів (ендогенні). Підвищений вміст сечової кислоти (гіперурикемія) може бути зумовлений як підвищеним надходженням і надмірним утворенням, так і зменшенням екскреції кислоти. Розчинність мононатрієвої кислоти за умов, які є в біологічних рідинах (рН 7,7, t 37⁰С, концентрація натрію 140 ммоль/л) складає 9,5 мг на 100 мл. Осмотичний тиск білків плазми знижує її до 7 мг на 100 мл. Ризик кристалізації уратів виникає при перевищенні концентрації сечової кислоти вище цього порогу. Постійне переоходження, зниження рівня рН сечі і підвищення концентрації іонів кальцію знижують поріг кристалізації уратів.

Підвищений вміст сечової кислоти в плазмі (до 0, 42 ммоль/л) у новонароджених за певних умов призводить до посиленого виведення її нирками, що є причиною сечокислого інфаркту нирок. Впродовж перших 2 років життя екскреція сечової кислоти у дитини залишається більш високою, ніж у дорослих, що пов’язано з переважанням нейтралізації аміаку в печінці за рахунок синтезу сечової кислоти. З віком цей механізм нейтралізації втрачає своє значення у зв’язку з переважанням більш досконалого шляху – синтезу сечовини.

Виділяють три основні форми уратної нефропатії: метаболічну, ниркову, змішану. Метаболічна форма пов’язана з підвищеним утворенням сечової кислоти в організмі, ниркова – зі зниженням екскреції уратів, а при змішаній спостерігається як підвищення синтезу, так і зниження її екскреції.

Ураження нирок при тривалій гіперурикемії і урикурії розвивається етапно: перший етап – ураження епітелію канальців (лейкоцитурія), другий етап – ураження на окремих ділянках канальців базальної мембрани і «оголення» судин (гематурія), третій етап – ураження інтерстицію з послідовним зменшенням кількості функціонуючих нефронів (протеїнурія, ХНН).

Первинна уратна нефропатія - захворювання зі спадковою схильністю до підвищеного синтезу уратів. Передається за Х-зчепленим рецесивним типом успадкування. Основними класичними ознаками є клінічні прояви подагри та синдром Леша-Найхена. Подагра у дітей проявляється нервово-артритичним діатезом, а у дорослих – сечокам’яною хворобою.

Синдром Леша-Найхена – Х-зчеплене рецесивне захворювання, діагностується лише у хлопчиків. Ген локалізований на Хq26-q27. Причина хвороби – відсутність гіпоксантингуанінфосфоібозіл­рансферази. Характерна затримка психомоторного розвитку, екстрапірамідні хоріатичні рухи, гіперрефлексія, клонус стоп, спастичність кінцівок. Діти схильні до самотравмуючої поведінки: кусають пальці, губи, висмикують своє волосся. Типовою є мегалобластна анемія.

Уратна нефропатія проявляється нирковою колікою, гематурією, кристалурією, блювотою, діареєю, рецидивуючою уроінфекцією. Подагричні артрити виникають лише в шкільному віці. У сироватці крові визначають підвищення сечової кислоти (гіперурікемія більше за 0,3 ммоль/л, гіперурікозурія більше за 4 ммоль/л, ксантинурія більше за 1 мкмоль/л).

У хлопчиків частіше спостерігається гіперкінетичний синдром, нічне нетримання сечі, у дівчаток спостерігається тенденція до надлишку маси тіла, ураження шлунково-кишкового тракту. У дітей раннього віку на першому плані серед клінічних проявів спостерігається диспептичний синдром, у дітей 4-7 років – зміни з боку ЦНС (розгальмованість, порушення сну, негативізм, логоневроз). У таких хворих значно частіше спостерігаються ацетонемічна блювота, алергічні реакції, патологічний сечовий синдром, дизуричні розлади.

Вторинна уратна нефропатія виникає як наслідок розпаду великої кількості ядерних клітин з утворенням надлишку пуринів та пірімідинів, кінцевим продуктом обміну яких є сечова кислота. Це буває при лікуванні цитостатиками, при гемолітичних кризах.

Лікування. Дієтотерапія – молочно-рослинна та картопляно-капустянна дієта, молоко, яйця, овочі і фрукти (картопля, баклажани, кабачки, морква, гарбузи, буряк, диня, кавуни, абрикоси, груші, солодкі сорти яблук). Ці продукти проявляють протизапальний та сечогінний ефект, мають велику кількість солей калію, вітамінів та мікроелементів. Виключаються продукти, багаті на пуринові основи (печінка, нирки, бульйони, оселедець, шпроти, горох, боби, горіхи, какао). Об’єм рідини збільшують до 1,5-2 л за добу (пропонуються мінеральні води типу “Славянівська”, “Смирновська”, “Нафтуся”, які мають олужнювальну і діуретичну дії). Для підтримки рН 6,2-6,6 використовують цитратні препарати – солімок, ураліт, магурліт, блемарен.

Медикаментозні засоби.

-алопурінол - блокує перетворення пуринів на сечову кислоту. Спостерігається зниження рівня уратів у крові і сечі вже через 24-48 год. після його прийому та підвищення рівня їх попередників (ксантин, гіпоксантин). Добова доза алопурінолу становить 5 мг/кг маси тіла (але не більше 200-300 мг), і призначають за 2-3 прийоми впродовж 3- 6 міс і більше;

-колхіцин - стимулює продукцію колагенази в клітинах, секрецію стероїдних гормонів, пригнічує транспорт пуринових основ, внаслідок чого знижуються швидкість обміну пуринів і вміст їх в організмі. Застосовують по 0,5-2 мг за день щонайменше впродовж 18 міс.;

-бензобромарон - має урикозуричну та урикостатичну дію. Його призначають по 50-100 мг за добу на стандартну поверхню тіла 2-3 рази за день впродовж 2-3 місяців у поєднанні з салуретиками і натрію цитратом для збереження рН сечі в межах 6,2-6,6;

-оротова кислота - знижує рівень сечової кислоти в крові за рахунок урикозуричного ефекту; її добова доза становить 2-3 мг, курс лікування 2-3 тижні;

-уродан впродож 30-40 днів;

-цитратні препарати (магурліт, уроліт U, солімок, блемарен) – доза пібирається індивідуально на основі використання індикатора рН сечі, яка не повинна перевищувати 6,7-7,0.

Фітотерапія: польовий хвощ, листя настурції, квіти чорної бузини, кропива, ягоди шипшини.

Диспансерне спостерження. Дієти хворий повинен дотримуватися все життя. Диспансерний нагляд здійснюється дільничим педіатром, нефрологом і урологом. Періодично призначаються вище зазначені курси лікування.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

1. Що таке спадковi тубулопатiї?

a. Захворювання нирок спадкового походження

b. Генетично обумовленi вади розвитку сечевидiльної системи

c. Спадковi порушення обмiну речовин

d. Спадковi захворювання, пов'язанi з недостатньою реабсорбцiєю речовин у ниркових канальцах

e. Група захворювань, в основi яких лежать порушення процесiв канальцевого транспорту органiчних сполук або електролiтiв

2. Назвiть основнi причини вторинних тубулопатiй

a. Вродженi вади розвитку сечостатевої системи, ускладненi вторинними iнфекцiями

b. Складнi синдроми МВПР хромосомної етiологiї

c. Результат ушкодження ниркових канальцiв при набутих хворобах обмiну речовин i бактерiальних iнфекцiях

d. Результат ушкодження системи ниркових канальцiв як при спадкових, так i при набутих хворобах обмiну в зв'язку з метаболiчними дефектами за межами нефрона

3. Назвiть основнi клiнiчнi симптоми всiх тубулопатiй?

a. Полiурiя

b. Нефролiтiаз

c. Аномалiї кiстяка

d. Гемольітичний синдром

4. При яких первинних тубулопатiях спостерiгаються аномалiї кiстяка?

Ниркова глюкозурiя, нирковий нецукровий дiабет, цистинурiя

a. Фосфат-дiабет

b. Синдром де Тонi-Дебре-Фанконi

c. При нирковий ацидоз

5. Назвiть вториннi тубулопатiї, при яких основним симптомом є аномалiї кiстяка

a. Целiакiя, вiтамiн Д-залежний рахiт, псевдогiпопаратиреоїдизм

b. Оксалоз, тирозиноз, хронiчна ниркова недостатнiсть

c. Фосфат-дiабет, синдром де Тонi-Дебре-Фанконi, нирковий тубулярний ацидоз

6. Зазначте основнi клiнiчнi симптоми, що входять у синдром де Тоні-Дебре-Фанконі

a. Вiдставання в ростi, метаболiчний ацидоз

b. Полiурiя i нефролiтiаз

c. Аномалiї кiстяка, розумова вiдсталiсть

d. Глюкозурiя i глюкоземiя, розумова вiдсталiсть

7. Визначте час манiфестацiї синдрому де Тонi-Дебре-Фанконi

a. У перiодi новонародженостi

b. У дошкiльному вiцi

c. На 1-2 роках життя

d. У зрiлому вiцi

8. Зазначте тип успадкування ниркової глюкозурiї

a. Аутосомно-домiнантний з рiзною експресивнiстю

b. Аутосомно-рецесивний

c. Х-зчеплений домiнантний

d. Жодний з перерахованих

9. Визначте основнi симптоми ниркової глюкозурiї

a. Глюкозурiя

b. Полiурiя

c. Гiпокалiємiя

d. Зниження рiвня глюкози в кровi, дегiдратацiя

e. Гіпокальціємія

10. Якi Ви знаєте форми ниркової глюкозурiї?

a. Тип А, при якому зниженi порiг фiльтрацiї глюкози, i порiг її реабсорбцiї

b. Тип Б - зниження порогу фiльтрацiї глюкози при нормальнiй реабсорбцiї

c. Три типи ниркової глюкозурiї (А,B i C), що розрiзняються формами цукрових кривих i типом успадкування

11. Назвiть синонiми спадкового фосфат-дiабету

a. Вiтамiн Д-резистентний рахiт, синдром Олбрайта-Баттлера-Блумберга, тубулопатiя гiпофосфатемiчна

b. Вiтамiн Д-резистентний рахiт, тубулопатiя гiпофосфатемiчна

c. Вiтамiн Д-резистентний рахiт, рахiт нирковий канальцевий

d. Ниркова глюкозурiя, нирковий нецукровий дiабет, ацидоз нирковий тубулярний

12. Який тип успадкування фосфат-дiабету?

a. Х-зчеплений рецесивний

b. Х-зчеплений домiнантний з повною пенетрантнiстю

c. Х-зчеплений

d. Аутосомно-домiнантний з неповною пенетрантнiстю

e. Аутосомно-домiнантний, обмежений статтю

13. Первинним дефектом при фосфат-дiабетi є:

a. Зменшене надходження в органiзм кальцiю i вiтамiну Д з їжею

b. Зниження всмоктування кальцiю в кишечнику

c. Генетичне порушення ферментiв метаболiзму вiтамiну Д

d. Зниження канальцевої реабсорбцiї фосфатiв

e. Гiпофосфатемiя

14. Ефективними засобами терапiї вiтамiн Д-резистентного рахiту в даний час є:

a. Тривале введення вiтамiну Д у великих дозах

b. Ентеральне введення неорганiчних фосфатiв з наступним призначенням вiтамiну Д

c. Активнi метаболіти вiтамiну Д

d. Ортопедична корекцiя аномалiй кiстяка

e. Застосування ферментів підшлункової залозі

15. Якi Ви знаєте типи ниркового тубулярного ацидозу?

a. Дистальний i проксимальний

b. Нирковий тубулярний ацидоз дорослих i iнфантильний

c. I-го i II-го типiв

d. Хвороба Баттлера-Олбрайта i синдром Лайтвуда

e. Синдром Меккеля

16. Назвiть основний патогенетичний механiзм при нирковому нецукровому дiабетi

a. Вiдсутнiсть реакцiї клiтин епiтелiю канальцiв нирок на АДГ

b. Зниження рiвня вазопресину в кровi

c. Зниження осмольярностi сечi

d. Пiдвищений синтез простагландинiв

e. Зниження осмольярностi сечi i збiльшення кiлькостi вазопресину в плазмi кровi

17. Якi Ви знаєте спадковi порушення ниркового мембранного транспорту амiнокислот?

a. Цистинурiя, глiцинурiя, глюкоглiцинурiя, iмiноглiцинурiя, хвороба Хартнупа

b. Цистинурiя, глюкоглiцинурiя

c. Хвороба Хартнупа, де Тонi-Дебре-Фанконi, Баттлера-Олбрайта

d. Сечокам'яна хвороба рiзного генезу

e. Жодне з перерахованих