Спихотерапия

Спихотерапия — один из важных разделов медицины, только вот учебников по ней не пишут и кафедр одноименных не открывают. Потому что считается, во всяком случае официально, что никакой спихотерапии на самом деле не существует. Выдумки это, досужие бредни, измышления сплетников.

Однако отсутствие официального признания еще не означает отсутствия как такового. В Советском Союзе не было секса, так во всяком случае думали многие, а рождаемость держалась на неплохом, пусть и не самом высоком в мире, уровне. Проституция в Советском Союзе тоже, кстати говоря, отсутствовала как явление, если верить официальным источникам, но на самом деле девиц легкого поведения можно было найти едва ли не в любом баре. Так что поосторожнее отрицайте спихотерапию, господа отрицатели, как бы впросак не попасть.

Слово «спихотерапия», как нетрудно заметить, состоит из слов «спихо», что означает «спихнуть», и «терапия», что означает «лечение». «Спихотерапия» — это лечение путем отправления к другому врачу, перевода в другие палаты, другие отделения или другие стационары. Если вас не устраивает слово «лечение» применительно к данному контексту, то учтите, что все, исходящее от врача в адрес пациента, глобально и огульно можно отнести к понятию «терапия». Во всяком случае, «спихотерапия» — это устоявшееся название, не просто вошедшее в обиход, но и занявшее там свое место, свою нишу, укоренившееся, можно сказать.

Классическим примером «спихотерапии» является старая притча (слово «анекдот» здесь совершенно неуместно, не так ли?) о том, как некий человек с торчащей из живота вилкой явился на прием к хирургу в районную поликлинику, но хирург не захотел его принимать, потому что на часах было девятнадцать часов ноль одна минута, а хирург работал до девятнадцати ноль-ноль. «А как же я, доктор?!» — возопил бедолага, протягивая ко врачу трясущиеся руки. Хирург заученным движением выдернул вилку из живота пациента (или своего несостоявшегося пациента, это уж как вам больше нравится) и воткнул ее ему же в глаз со словами: «Идите к окулисту, он работает до двадцати часов».

«Абсурд!» — фыркнут не проникшие в суть.

«Садизм!» — возмутятся иные верхогляды.

«Вот она — наша медицина!» — закудахчут злопыхатели и очернители.

А давайте вникнем, подумаем, проанализируем.

Может ли врач поликлиники продолжать прием после того, как его время истекло? Не может, потому что подобное поведение противоречит здравому смыслу и, кроме того, грозит отразиться на других врачах, от которых администрация и пациенты будут ждать того же. А кто, кто из нас склонен перерабатывать? Положите руку на сердце и ответьте на этот вопрос. То-то же.

Может ли врач поликлиники направить больного к кому-то из своих коллег, не имея на то должных оснований. Взять и просто так, с бухты-барахты направить, никак и ничем не обосновывая? Не может!!! Это неэтично, нехорошо, это не проходит, это единодушно осуждается всем медицинским миром. Ты — хирург? Вот и принимай пациента с вилкой в животе! И не хнычь! В ординатуру по хирургии по своей собственной воле поступал, не на аркане волокли, чай.

Создается ситуация, в шахматах и околошахматном мире именуемая патовой. И так нельзя поступать, и так. Куда ни кинь — всюду клин. Куда ни наступи — с обеих сторон грабли лежат, ждут своего часа.

И что же — сдаться? Отступить? Нарушить? Нет, врачи обычно никогда не сдаются. Им положено бороться за больного до последнего вздоха, до последнего удара его сердца и еще как минимум тридцать минут после того (циники говорят: «До последней копейки в его кармане» — но чего можно ожидать от циников?). Поэтому хирург находит простое и изящное решение сложной ситуации. Он выдергивает вилку из живота пациента и втыкает ее в глаз, зная, что коллеге-окулисту до конца приема осталось около часа. Блестящие создаются основания для направления пациента к окулисту! Недаром этот случай лег в фундамент спихотерапии.

У этой задачи существует и нерешенный вариант, над которым бьются (пока что, увы, безуспешно) лучшие умы, самые маститые спихотерапевты нашего времени. Допустим, что единственным врачом, еще ведущим прием в поликлинике, остался не окулист, а гинеколог. Что тогда? Тем, кто далек от медицины, но хочет попробовать решить эту задачу (а почему бы и нет, ведь общеизвестно, что самые гениальные решения нередко приходили в головы профанам и любителям), следует учесть, что операция по изменению пола в амбулаторных условиях (а речь в нашей притче-задаче, напоминаю, идет о поликлинике) невозможна. Эта довольно сложная операция проводится в несколько этапов, под наркозом, и не в одиночку, а целой группой медиков — два (как минимум) хирурга, операционная медсестра, анестезиолог со своей медсестрой… Поэтому вариант, первым приходящий в голову, просьба не предлагать.

Но теории, кажется, довольно, пора бы и к практике перейти.

Москва. 2011 год. Последняя декада декабря. НИИ скорой помощи имени Склифософского. Клинико-хирургический, он же «большой», корпус. Девятый этаж. Отделение неотложной хирургической гастроэнтерологии.

У старухи Тютюнниковой «Скорая помощь» диагностировала кишечную непроходимость. Кишечная непроходимость — дело серьезное, подлежащее немедленному оперативному лечению. Причины ее бывают разными, от спаек до опухолей. Тютюнниковой повезло, у нее непроходимости не оказалось. Банальный копростаз, то есть застой каловых масс в нижних отделах толстого кишечника. Возраст и сидячая жизнь располагают к запорам.

Тютюнникова была классической старухой — маленькой, худой, согбенной, в платочке. Платков у нее было два. Белым хлопчатобумажным она повязывала голову, а оренбургским пуховым обматывала поясницу. И постоянно ворчала-бурчала-охала-стонала-причитала. Любимой ее присказкой было «ох-то-тонюшки», стон с элементами причитания или, скорее, причитание с элементами стона.

Лечащий врач Сметанин ликвидировал копростаз за час. Не в операционной, а в клизменной. Теплая вода с мылом и руки врача способны творить чудеса. Залил воды, помял живот рукой, отскочил в сторону… Залил воды, помял живот рукой, не успел отскочить… Залил-помял в последний раз, отправил кряхтящую от наслаждения пациентку в палату, помылся, надел чистое и пошел докладывать заведующему отделением.

— Обследуйте и, если все будет «в пределах», выписывайте, — распорядился заведующий отделением.

К Новому году в отделении неотложной хирургической гастроэнтерологии готовились основательно — освобождали как можно больше коек. Новый год — настоящий праздник живота. А где праздник, там и проблемы.

Стоило Сметанину заикнуться о выписке, как Тютюнникова выдала:

— Забирать меня, милый доктор, некому. Дочь в отпуску, вернется только восьмого января. А без нее куда я? Ох-то-тонюшки!

— Вы вполне можете сами себя обслуживать, — сказал Сметанин. — Отправим домой на перевозке…

— А как я поеду, если ключей у меня, милый доктор, нет? — Тютюнникова хитро прищурилась и склонила голову набок. — Пока дочь не вернется, я в квартиру не попаду. А она обрадовалась, что я под присмотром, и укатила со своим кавалером по горячей путевке…

— По горящей, — машинально поправил Сметанин.

— Вам виднее, — согласилась Тютюнникова.

«Нет ключей — и выписки нет, а на нет и суда нет», — подумал Сметанин, выходя из палаты, но заведующий отделением придерживался другого мнения.

— Владимир Викторович! — строго начал он, слегка приподнимая очки рукой, словно для того, чтобы лучше рассмотреть Сметанина. — Вы понимаете, что ей совершенно нечего делать в нашем отделении? У нас не отделение лечения хронических запоров, а…

— Отделение неотложной хирургической гастроэнтерологии, — закончил Сметанин.

— Я вижу, что вы меня поняли, — сказал заведующий. — Действуйте.

«Ох-то-тонюшки!», — подумал Сметанин.

Бывалые врачи говорят: «Легче вылечить, чем перевести». Особо циничные из бывалых врачей утверждают, что легче похоронить, чем перевести. И те, и другие не сильно грешат против истины.

Промедитировав с десять минут над историей болезни Тютюнниковой, Сметанин снял трубку и позвонил кардиологам. Сначала повезло — ответила доктор Ганапольская, молодая и невредная. Увы, выслушав просьбу «проконсультировать насчет перевода», Ганапольская передала трубку другому врачу — Медее Георгиевне, одной из ветеранов института.

От одной мысли о Медее Георгиевне Сметанину хотелось стонать и рыдать. Медея Георгиевна въедлива, дотошна, безжалостна и бесцеремонна. Ее авторитет в институте на высоте, она считается прекрасным специалистом, а все остальное, согласитесь, не столь важно. Медея Георгиевна придерживается принципов: «лучше убить, чем перевоспитывать» и «говорю, что думаю». А посмотришь на нее — подумаешь, что перед тобой божий одуванчик. Невысокая изящная пожилая дама, интеллигентная, улыбчивая, вот только глаза колючие-колючие. Глазки-буравчики, глазки-сверла.

— Медея Георгиевна, можно подойти к вам с одной историей по поводу перевода?

Тактику пришлось менять, что называется, на ходу. Если предварительно подойти в кардиологию с историей, то в худшем случае услышишь сухое «нет». Если сдернуть Медею с места и заставить прогуляться из одного корпуса в другой, то к «нет» добавится десяток эпитетов, среди которых не будет ни одного мало-мальски лестного. Сметанин работал в Склифе уже второй год и кое-что уже усвоил.

— Да вашу больную не в неотложную кардиологию переводить надо, а на работу гнать! — Медея Георгиевна пребывала в добром расположении духа и потому одним лишь «нет» не ограничилась. — С таким-то сердцем! Я на десять лет моложе, а у меня кардиограмма хуже! Не возьмем мы вашу Тютюнникову, доктор.

На обратном пути Сметанин тормознулся в укромном уголке под облетевшими, но сильно ветвистыми деревьями и наскоро выкурил сигарету. Как водится — отругал себя за безволие и поклялся с первого января бросить курить. Окончательно и бесповоротно. Последнее «окончательно и бесповоротно», приуроченное к началу нового учебного года, растянулось до шестого сентября. Тяжелое дежурство, операция за операцией, любимая медсестра Казаченко протягивает полупустую пачку… ну и дал слабину доктор Сметанин. Но впредь — никогда-никогда!

От нечего делать Сметанин вслушивался в разговор двух размалеванных сверх всякой меры девиц в белых халатах, куривших в трех шагах от него. Девицы разговаривали громко, поэтому подслушивать их было не стыдно. Хотели бы посекретничать, говорили бы тише.

— Все утверждали, что в Мармарисе весело, а мы с Ликой чуть не подохли там со скуки. Представляешь, за десять дней ни с кем приличным не познакомились…

— Почему?

— Да там одни только турки! Везде, даже на дискотеках!

Кого она, интересно, ожидала встретить в Турции — эскимосов, датчан или японцев?

— Ну, а так, чисто для здоровья?

— Ты что, смеешься? Чисто для здоровья нам мужиков вообще видеть не хотелось! Отдых же все-таки.

— А какие наглые там халдеи — просто жуть! Так и норовят тебя полапать, ну а про глаза пялить я вообще молчу. Надоедливые, бесцеремонные, приставучие…

— Могли бы и оправдать поездочку.

— Это ты мне? Честной медсестре? Во-первых, мы поехали отдыхать, а во-вторых, все эти официанты и уборщики сами ждут, чтобы им заплатили. Побочный бизнес, мля!

— Ну, это вообще ни в какие рамки не лезет!

— Вот и я о том же. В Турцию я больше ни ногой, будущей осенью думаю рвануть в Словению. Говорят, что там классно! Давай, копи монету, поедем вместе!

— Накопишь тут. Зарплата не резиновая…

Сметанин вспомнил, что скоро Новый год. В прошлом году он, как новичок, отдежурил тридцать первого декабря и в этот раз должен был выходить на дежурство только третьего января. А значит, можно встретить Новый год на даче в узком дружеском кругу. Разумеется — с баней, шашлыками и хороводом вокруг настоящей, не срубленной и украшенной натуральным снегом елки. На душе сразу стало тепло.

Перебрав в уме отделения Склифа, Сметанин осознал, что ни в одно из них спихнуть Тютюнникову не удастся. Надо искать ей место где-то на стороне. В первую очередь — в ближайшей к месту жительства пациентки многопрофильной скоропомощной больнице. Надо бы только поточнее определиться, с чем именно переводить.

Вот с этим у Тютюнниковой было плохо. Некоторые люди к тридцати годам обзаводятся целым букетом заболеваний, некоторые — к пятидесяти. Тютюнникова дожила до восьмидесяти двух лет, но кроме атеросклероза да хронического колита других заболеваний не имела. Стыд и срам!

День у Сметанина сегодня был не операционный. Закончив с обходом и написанием дневников, он пришел в палату к Тютюнниковой и начал обстоятельно интересоваться ее самочувствием. Одно дело спросить, есть ли жалобы, во время обхода и совсем другое — прицельный расспрос с уклоном в неврологию. Почему в неврологию? А куда еще ее переводить? Если свои кардиологи не взяли, то к чужим можно не соваться. Спросят: «А что это вы к нам, а не у себя в Склифе?» — и дадут от ворот поворот. А с неврологией проще. В Склифе занимаются исключительно острыми случаями, на то он и НИИ скорой помощи. Главное — правильно оформить.

— Кружится голова, как ей не кружиться, милый доктор, — Тютюнникова взмахнула рукой, показывая, насколько сильно, бывает, кружится голова. — Утром встаю — а перед глазами все плывет… И без очков ничего не вижу.

Придя в палату, Сметанин застал Тютюнникову за штопкой вязаного носка. Штопала она, кстати, без очков. Штопала и ворчала, что «в этой шебутной клинике» новые носки не связать.

— А не утром? В течение дня кружится голова? — выспрашивал Сметанин. — Шатает при ходьбе?

— Шатает, милый доктор, шатает, — пригорюнилась Тютюнникова. — Ох-то-тонюшки! Как же не шатать, если девятый десяток пошел. Соседки мои — девчонки молоденькие, так их и то шатает. Маруся давеча пошла в туалет — и грохнулась там.

Марусе было шестьдесят семь. Двум другим «молоденьким девчонкам» — шестьдесят пять и шестьдесят девять. Тютюнникова держала их за молодежь и без зазрения совести гоняла «принести кипяточку», «сходить в буфет за сахарком» и вообще.

— Мария Сергеевна, вы упали? — заволновался Сметанин, оборачиваясь к пациентке. — Давайте я вас посмотрю.

— Да ничего страшного, Владимир Викторович…

— Я должен убедиться в этом.

Пока Сметанин осматривал Марию Сергеевну, Тютюнникова проворно доштопала носок.

В позе Ромберга[15]Тютюнникова была устойчива, пальце-носовую пробу[16]выполняла уверенно, пальцы Сметанина сжала своими руками так, что они слегка онемели.

Назначив Тютюнниковой консультацию невропатолога, Сметанин отправился в столовую, у дверей которой (на ловца и зверь бежит) столкнулся с невропатологом Оганезовой, консультировавшей гастроэнтерологию. Столовая встретила их многолюдьем и суетой. Они взяли подносы и встали в длинную очередь, которая начиналась от дверей, но, как и вчера, двигалась быстро. Сотрудники ели торопливо и убегали продолжать работу, за столами то и дело освобождались места, на которые сразу же садились следующие едоки.

— Я там консультацию назначил, — небрежно, как бы между делом, сказал Сметанин. — Тютюнникова, палата двенадцать-двенадцать. Мне бы ее перевести…

— Что так? — не переставая жевать салат, поинтересовалась Оганезова. — Бомжиха?

Сметанин объяснил, что да как.

— Ты меня знаешь, — ответила Оганезова, пододвигая к себе тарелку с борщом. — Врать не стану, а усугубить усугублю. Возьму мелкий грех на душу, так уж и быть. Напишу, что по состоянию здоровья показано продолжение лечения в стационаре. Оно в этом возрасте всем показано. Психиатрии там нет?

— Нисколько, — улыбнулся Сметанин. — В ясном уме и трезвой памяти, то есть — наоборот…

— В резвой памяти! — недобро усмехнулась Оганезова, сверкнув глазами-маслинами из-под длиннющих ресниц. — Совсем как моя свекровь. Все видит, все замечает, все помнит, обо всем мужу докладывает. Он пока вечером на кухне мамин доклад не выслушает, спать не может лечь!

— Так маму любит?

— Она его так любит! — хмыкнула Оганезова. — Если на сон грядущий мозг ему не выест, то заснуть не может! Лучше уж ее выслушать, чем в час ночи «Скорую» вызывать на «плохо с сердцем». Если бы можно было ее на твою бабку обменять, так я обеими руками…

— Алиса, ты не поняла, — перебил Сметанин. — Мне койку освободить надо, а не конкретно от Тютюнниковой избавиться. Тютюнникова — мировая бабка, беспроблемная, особенно если слабительное пьет. По мне — так пусть до весны лежит, но шеф…

— Вот если никуда в неврологию не спихнешь, то попроси шефа помочь, — посоветовала Оганезова. — У него авторитета больше, пусть попробует.

— Это не в моих правилах, — серьезно ответил Сметанин. — Я лучше сам…

Ответы заведующих неврологическими отделениями двадцатой, сороковой и шестьдесят третьей городских больниц были разными по форме, но едиными по содержанию.

— Выписывайте ее домой, если держать не хотите! Да не надо мне во второй раз зачитывать то, что вам написал невропатолог! Я все понял и брать вашу Толоконникову не буду! С наступающим!

— Ну мы же не дети, чтобы заниматься такими вещами? Или я ошибаюсь, коллега? Счастливого вам Нового года!

— Знаете что, Виктор Владимирович… Извините, Владимир Викторович! Когда у меня будет гостиница, Владимир Викторович, тогда и обращайтесь с такой вот, простите за выражение… Ладно, не буду. Всего хорошего и с наступающим вас! И Любовь Федоровну поздравьте от моего имени!

Подперев щеку рукой, сидел в ординаторской грустный доктор и смотрел телевизор, на экране которого бойкий лысый дядечка в серебристом с отливом костюме и ослепительно-красном галстуке расписывал преимущества профессии продавца в возглавляемом им магазине:

— Перспектив у продавца много. Например, вы можете подниматься по карьерной лестнице: продавец, старший продавец, администратор, управляющий. Разумеется, карьера прямо пропорциональна приложенным усилиям. Для успешного карьерного роста необходимо образование в той сфере, в которой вы работаете. Также немаловажным фактором является величина компании. В крупной организации, такой, как наша, перспектив у сотрудников гораздо больше, чем в маленькой. Открою вам маленький секрет: вы должны получать удовольствие от своей деятельности, и тогда вы обязательно добьетесь успеха!..

«А получаю ли я удовольствие от своей работы?» — задумался Сметанин. С одной стороны — да, было и удовольствие, и удовлетворение. На работу Сметанин обычно ехал с удовольствием, домой не торопился. Нравилось все — и хирургия сама по себе, и отделение, и начальство… А чего стоит сам факт того, что ты работаешь в Склифе? Нет, с этой стороны все в порядке. Просто не вышло с Тютюнниковой, завалил, можно сказать, простое поручение, вот и немного меланхолично от этого на душе. Во время новогодних праздников кому-то откажут в госпитализации, потому что в отделении не будет свободных мест. Даже в коридорах не будет, и «подкинуть» никуда не получится, потому что у всех будет завал…

«Подкинуть» означает положить пациента на время в другое отделение. До тех пор, пока в своем не освободится место. Ходить туда, заниматься «подкидышем», делать назначения, утрясать проблемы с медсестрами. С медсестрами проблемы неминуемы, поскольку «свои» медсестры к подкидышам не ходят, ими занимаются «чужие». Медсестры и так загружены по самые гланды, когда же им еще в другие отделения бегать? Так и повелось исторически для медсестер — заниматься всеми, кто лежит в отделении, независимо от того, «свой» он или «чужой». Медсестры, разумеется, лишней работе не рады. В чужом отделении медсестре не очень-то и прикажешь. Приходится просить, подкармливать вкусным-сладким. Хлопотно.

Не одна Тютюнникова, конечно, зря место занимает, несколько таких в отделении, человек пять или шесть. Десять процентов от коечного фонда, между прочим, не шутка. Можно, конечно, сказать «пустяки» и рукой махнуть, а можно и подумать о том, что каждая свободная койка — это чей-то шанс…

Ну почему же так не везет? Обламываться в начале карьеры, когда ежедневно приходится самоутверждаться, доказывать свою состоятельность, свой профессионализм, обидно вдвойне. Очень обидно. «Эх, хорошо было бы все-таки перевести бабку! — помечтал Сметанин. — Есть же выход из любого положения…»

— Что сидим?! — аспирант Алимагомедов вошел в ординаторскую и, рухнув на диван, вытянул далеко вперед длинные ноги. — Новый год на носу, по магазинам надо бегать. Или ты уже все купил?

— Я еще две недели назад все купил, — ответил Сметанин, ненавидевший многолюдье в магазинах. — А шеф еще в операционной?

— Надолго, судя по всему.

«Скажу завтра, — решил Сметанин. — Сейчас все равно уже поздно. Эх, дочь ее пораньше вернулась бы, что ли… Может же случиться маленькое чудо?»

Чудеса случаются, но всегда ли они соответствуют нашим ожиданиям?

Дочь Марии Сергеевны, той самой, упавшей в туалете соседки Тютюнниковой, решила порадовать маму, изголодавшуюся на диетических больничных харчах, домашними самолепными пирожками с печенкой, морковью и луком. Совсем не то, что показано пациентам отделения неотложной гастроэнтерологии, особенно после операции на кишечнике, но родственники традиционно приносят больным противопоказанную еду.

Как верно сказал поэт:

«О люди! Все похожи вы

На прародительницу Еву:

Что вам дано, то не влечет;

Вас непрестанно змий зовет

К себе, к таинственному древу;

Запретный плод вам подавай,

А без того вам рай не рай».[17]

Врачи отбирают, возвращают или выбрасывают, иногда съедают сами, выслушивают традиционное «ну что вы вредничаете!», объясняют, удивляются, объясняют снова. В прошлом году мужчина, прооперированный по поводу прободной язвы желудка, едва переведясь из реанимации в палату, попросил у жены принести ему сациви. Очень уж нравилось ему это вкусное блюдо грузинской кухни, причем и сам пациент и его жена считали сациви блюдом диетическим, поскольку готовилось оно из птицы — курицы или фазана в классическом варианте. Муж попросил — жена приготовила, тайком принесла в палату и порадовалась тому, как ее благоверный уписывал угощение за обе щеки. К сожалению, это была последняя радость подобного рода, потому что не прошло и шести часов, как бедная женщина овдовела. Врачебные запреты — они не просто так, они всегда по делу, хоть несведущим и кажется иначе. Если сказано: «можно пить понемногу некрепкий куриный бульон» — то не стоит самовольно раздвигать рамки дозволенного так, как душа пожелает. Душа может после операции на желудке и холодца с чесноком, горчицей и хреном пожелать, бывали прецеденты. «Хочу» иногда все же стоит соотносить с «можно». Это помогает выжить.

Хронический гайморит давно притупил остроту обоняния у дочери Марии Сергеевны, поэтому она не заметила, что печенка, купленная на пирожки, была, как это принято говорить, «с душком». Начинку она сильно не обжаривала, чтобы та не стала сухой, вот и вышли у нее пирожки «с сюрпризом». Два пирожка Мария Сергеевна съела сама, три, нахваливая, умяла Тютюнникова, по одному съели остальные соседки. Лук и перец замаскировали неприятный запах, поэтому ночная беготня в туалет стала для всех четырех женщин неожиданностью.

На следующий день Сметанин перевел всех четверых любительниц пирожков «на Соколиную гору», то есть — во вторую инфекционную больницу, расположенную на восьмой улице Соколиной горы. Перевод удался беспрепятственно, но радости по этому поводу ни Сметанин, ни заведующий отделением не испытывали, потому что любая вспышка инфекционного заболевания в стационаре неминуемо влекла за собой тесное общение с санэпидстанцией, и не просто общение, но и проверку санитарно-эпидемиологического режима в отделении. Кто пережил нечто подобное — тот поймет, а кто не пережил, может спокойно переходить к следующей истории.