Билет № 36 Оперативное лечение

1. Методика оперативных вмешательств при острой артериальной непроходимости магистральных артерий конечностей.

Догоспитальное лечение острой артериальной непроходимости начинают сразу после установления диагноза:
- для борьбы со спазмом назначают большие дозы спазмолитиков (но-шпа, галидор и др.);
- для предотвращения продолженных тромбов внутривенно одномоментно вводят 10-15 тыс. ЕД гепарина, применяют дезагреганты (бутадион, аспирин, клоридогрель (плавикс), трентал, курантил) и изоволемическую гемодилюцию;
- для улучшения сердечной гемодинамики используют сердечные гликозиды.
Лечение в стационаре.
Необходимо помнить, что функциональная полноценность конечности возможна только с ранним восстановлением магистрального кровотока. Даже хорошо развитое коллатеральное кровообращение не обеспечивает полноценную функцию конечности при окклюзии артерий. Если гангрена не развивается, то впоследствии отмечаются все признаки хронической артериальной недостаточности. Надежда на лизис эмболов несостоятельна, так как эмбол представляет организованный тромб. Единственно правильным методом лечения тромбоза и эмболии артерий является оперативный. Последний не показан только:
- при агональном состоянии больного;
- в случае гангрены нижней конечности, когда нужна первичная ампутация;
- при ишемии IА и IБ степени у больных старше 80 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
В зависимости от степени ишемии хирургическая тактика должна быть следующей (Затевахин И. И., 2005):
1) больным с ишемией напряжения показана тромбэмболэктомия, но она может быть отсрочена до 7 суток с целью более детального обследования;
2) при ишемии IA и IБ показана срочная операция; она может быть выполнена в течение 48 ч (чем раньше, тем лучше);
3) при ишемии IIА и IIБ показана экстренная операция не позже чем через 1 ч с момента поступления больного. При эмболии степени IIБ восстановление кровотока в артерии дополняют флеботомией с венозным кровопусканием для удаления продуктов ишемии либо гемосорбцией;
4) при ишемии IIIА и IIIБ степени проводят экстренную эмболэктомию с ревизией сопутствующей магистральной вены баллонными катетерами типа Фогарти и последующей регионарной перфузией конечности фибринолитическими препаратами, гепарином или гемосорбцией. При ишемии IIIА с целью компрессии и улучшения тканевого кровотока показана дополнительная фасциотомия;
5) при необратимых изменениях тканей (ишемия IIIБ и IIIВ) показана ампутация конечности.
Консервативное лечение острой артериальной непроходимости применяют как вспомогательный метод в качестве предоперационной подготовки, а также в послеоперационном периоде. Как самостоятельный метод консервативное лечение проводят больным с ишемией напряжения или IA и IБ степени. Оно включает:
- антикоагулянтную терапию: прямые (обычный или фракционированный гепарин), непрямые (варфарин, фенилин и др.) антикоагулянты;
- тромболитическую терапию (стрептокиназа, стрептодеказа) внутривенно в 1-е сутки заболевания;
- спазмолитическую терапию (но-шпа, галидор и др.) внутривенно;
- дезагреганты (курантил, трентал, реополиглюкин);
- инотропную терапию (строфантин, дигоксин, корвалол);
- коррекцию метаболических нарушений;
- физиотерапевтическое лечение.
Оперативное лечение.
Обезболивание: обычно тромбэктомию выполняют под местным обезболиванием или перидуральной анестезией. Перидуральную анестезию и эндотрахеальный наркоз применяют, если:
- необходима фасциотомия или регионарная перфузия;
- показана реконструктивная операция;
- при сочетании эмболии артерий конечности и мезентериальных сосудов;
- при одновременном устранении причин эмболии (например, резекции добавочного ребра или аневризмэктомии);
- при прямой эмболэктомии из аорты.
При любом виде анестезии за больным во время операции обязательно должен наблюдать анестезиолог-реаниматолог. Надо быть особенно внимательным в момент восстановления кровообращения в конечности, так как в это время может развиться синдром включения с падением АД вследствие попадания в общий кровоток токсичных и избыточных продуктов метаболизма из ишемизированной конечности.
Методика оперативных вмешательств.
Эмболэктомию из бедренной и подвздошной артерий выполняют из типичного доступа по линии Кэна (соединяет середину расстояния между передневерхней остью подвздошной кости и лобком и внутренний мыщелок бедренной кости) с обнажением бифуркации бедренной артерии на глубокую и поверхностную ветви. Если эмбол располагается здесь же, то ниже на артерии накладывают сосудистые зажимы или резиновые турникеты. Над эмболом производят поперечный разрез, и тромб удаляют (прямая эмболэктомия). Если эмбол (или тромб) располагается выше (в общей или наружной подвздошных артериях), то удаление производят непрямым путем с помощью баллонных катетеров Фогарти или «Север» (рис. 3.8).

Этапы эмболэктомии с применением баллонного катетера Фогарти.
а - перфорация тромба зондом Фогарти; б -введение в баллончик 1-2 мл изотонического раствора натрия хлорида; в - извлечение тромба через артериотомический разрез.

Продолженные тромбы удаляют из периферической части сосуда таким же образом. Для удаления эмболов из подколенной артерии оптимальным является тибиомедиальный доступ в верхней трети голени. Ввиду технических трудностей (опасность ранения n. cruralis) можно обнажить заднюю большеберцовую и тыльную артерии стопы и выполнить непрямую эмболэктомию.
Для эмболэктомии из бифуркации аорты выделяют бедренные артерии обеих нижних конечностей. Это позволяет повторными ретроградными зондированиями аорты удалить эмбол по частям (рис. 3.9).

Ретроградная непрямая тромбэмболэктомия из аорты.
а - введение катетера Фогарти через тромбированную левую подвздошную артерию в аорту;
б - введение катетера Фогарти через левую подвздошную артерию в аорту для извлечения остаточных тромбов.

Во время и после удаления всех тромботических масс в артерию вводят 10 тыс. ЕД гепарина с новокаином, затем артериотомическое отверстие ушивают атравматичной иглой. Если отверстие невозможно ушить без значительного сужения просвета артерии, производят боковую пластику ее заплатой из вены. При эмболии артерий верхней конечности пользуются той же методикой операции.