Заявка на участие

Ф.И.О.______________________________________________________

Место работы (учебы)__________________________________________

Должность ____________________________________________________

Ученая степень, звание __________________________________________

Тема и форма выступления ________________________________________

Специальные пожелания________________________________________

Контактный телефон ___________________________________________

Электронный адрес ____________________________________________

Нужна ли гостиница (сроки)___________________________________