Медсестринський процес при раку легень

І етап медсестринського процесу - Медсестринське обстеження

Збирання інформації ведеться суб’єктивними, об’єктивними та додатковими методами обстеження.

Суб’єктивні методами обстеження:

А.Скарги:

Симптоматика первинного раку легень різноманітна і головним чином залежить від локалізації пухлини (центральний, периферичний рак), форми її росту (ендофітний, екзофітний), поширення і проростання в сусідні органи, метастазування вторинних запальних шн у легенях. На початковій стадії рак легень перебігає безсимптомно або клінічні прояви раку легень незначні.

Скарги пацієнта:

- кашель - ранній і постійний симптом раку легень (надривний, виснажливий, нападоподібний надсадний, гавкаючий і переважно виникає вночі). Кашель спочатку сухий, потім з виділенням слизисто-гнійного харкотиння, «малинове жиле»; - біль у грудній клітці різного характеру; - задишка; - кровохаркання;

- підвищення t⁰ тіла; - загальна слабість; - пітливість; - похудіння; - швидка втомлюваність

Б.Анамнестичні дані:

- співвідношення статі Ч:Ж=10:1; - розвиток поступовий; - наявність будь-якого етіологічного фактору.

В. Об’єктивні методи обстеження:

Під час огляду хворого: - на ранніх стадіях змін не виявляють, але згодом привертають увагу схуднення; блідість шкіри об­личчя;

- на пізніх стадіях: - землисто-сірий колір шкіри з ціанозом губ; - розширення дрібних вен обличчя; - набряки шиї; - розширення підшкірних вен - ознака колатерального кровообігу, що вказує на підвищений тиск у верхній порожнистій вені.

- підвищення t⁰ тіла (при розвитку вторинних запальних процесів);

- при пухлині у верхівці легені (пухлина Панкоста): болючість при рухах в плечовому суглобі, плечі, пальцях; - атрофія м’язів дистальних відділів руки;

- звуження очних щілин, зіниць;

- при прогресуванні: ознаки ракової інтоксикації (кахексія), матастазів, ускладнень;

- при розпаді пухлини: в харкотинні можуть бути прожилки або згустки крові;

- задишка;

- уражена половина відстає в акті дихання;

- при перкусії (за наявності периферичного раку значних розмірів) - притуплений звук, інколи коробковий перкуторний звук;

- при аускультації: - дихання може бути ослаблене або не прослуховується; - у разі розпаду пухлини і утворення порож­нин - бронхіальне дихання; - свистячі хрипи (при неповній закупорці середніх і великих бронхів); - вологі хрипи (за наявності перифокального запалення).

ІІ етап сестринського процесу - Медсестринська діагностика

Наявні проблеми: - нападоподібний надсадний, гавкаючий кашель з відход-женням невеликої кількості слизисто-гнійного харкотиння; - біль у грудній клітці різного характеру; - задишка; - кровохаркання;- підвищення t⁰ тіла; - загальна слабість; - зниження апетиту.

Потенційні проблеми: - легенева кровотеча; - поява метастазів у плевру;

- скупчення ексудату в плевральній порожнині; - можливе утворення пролежнів тощо.

Складемо медсестринський діагноз: - нападоподібний надсадний, гавкаючий

- кашель з відходженням невеликої кількості слизисто-гнійного харкотиння; - біль у грудній клітці різного характеру; - задишка; - кровохаркання; - підвищення t⁰ тіла; - загальна слабість; - зниження апетиту, що підтверджується скаргами

пацієнта та об'єктивними даними.

- ІІІ етап медсестринського процесу - Планування медсестринських втручань

1. Підготовка пацієнтів та взяття біологічного матеріалу для лабораторних досліджень.

2. Підготовка пацієнтів до інструментальних методів обстеження.

3. Спостереження за пацієнтом та вирішення його дійсних проблем.

4. Виконання лікарських призначень.

5. Вирішення супутніх проблем та потреб пацієнта.

6. Навчання пацієнта та оточуючих само- і взаємодогляду.

ІV етап медсестринського процесу - Реалізація плану медсестринських втручань

1. Підготовка пацієнта і взяття крові на ЗАК, БАК.

2. Підготовка пацієнта і взяття мокротиння на виявлення атипових клітин.

3. Підготовка пацієнта і взяття промивних вод з бронхів для цитологічного дослідження.

4. Підготовка пацієнта до:

- рентгенографії;

- бронхоскопії з біопсією;

- комп’ютерної томографії.

5. Контроль за санітарним станом палати. Створення пацієнту комфортних умов.

6. Допомога в пересуванні і виконанні гігієнічних заходів.

7. Забезпечення дотримання ліжкового режиму при тяжкому перебігу.

8. Постійний контроль за самопочуттям та об'єктивним станом пацієнта: вимірювання t° тіла, АТ, РS, ЧДР, зважування пацієнта.

9. При надсадному кашлі - підвищене положення.

10. При легеневій кровотечі: пацієнта повернути на уражений бік, заспокоїти, заборонити розмовляти; холод на грудну клітку.

11. При болю у грудній клітці: відволікальні бесіди та своєчасне введення знеболювальних.

12. При задишці - оксигенотерапія.

13. Забезпечення повноцінного харчування.

13.1. Виконання призначень лікаря - лікування залежить від клінічної стадії:
13.2. Оперативне (радикальне) - у І-II клінічній стадії.

13.3. Оперативне (паліативне) + хіміо- та променева терапія - у III клінічній стадії.

13.4. Консервативне (симптоматичне) - для поліпшення страждань пацієнта у термінальній стадії.

13.5. Протипухлинна терапія (рубоміцин, адріаміцин) та хіміопрепарат (цикло-фосфан, тіофосфамід, вінкристін, вінбластин).

13.6. Дезінтоксикаційна терапія.

13.7. Загальнозміцнювальна терапія.

13.8. Симптоматична терапія.

14. Вирішення супутніх проблем і потреб.

15.Проведення бесіди з оточенням (рідними) пацієнта про своєчасне знеболю-вання, забезпечення оксигенації в разі порушення дихання.

V етап медсестринського процесу - Оцінка результатів медсестринських втручань та їх корекція

- покращення загального стану та самопочуття пацієнта;

- виявлення можливих ускладнень з відповідною корекцією медсестринських втручань.