Билет 22 1. гастр дуод кровот. Роль фгдс в диагн

1. Особ-ти течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти): 1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки)2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации) + per rectum.4) Труден диагноз в родах 5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой, лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху - условие для перитонита. 6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о. 7) После операции м.б. выкидыш.8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее.

2.Острый панкреатит. клиника, диагностика,лечение. О.п. -остро возхникающий воспалительно-дегенеративный процесс в поджел.жел., сопроваждающийся некрозом паренхимы жел. и жировой ткани,а также обширными кровоизлияниями в поджел. жел. и окружающую ее клетчатку. Клиника острого панкреатита в значительной степени определяется фазой патологического процесса, степенью интоксикации, возрастом больного, сопутствующими заболеваниями и осложнениями. поражает преимуществен­но женщин. Среди анамнестических данных значение имеют указания на заболева­ния печени и желчевыводящих путей, на прием незадолго перед началом заболевания обильной сокогонной и желчегонной пищи (острой, жирной, жареной), злоупотребление алкоголем, психического перевозбуждения.Начальные проявления острого панкреатита характеризуются прежде всего внезапной, резкой, порой очень сильной болью в верхней половине живота с иррадиацией в спину (опоясывающая боль), в лопатку и за грудину. По ин­тенсивности панкреатическая колика может быть сравнима с болью при ин­фаркте миокарда или мезентериальной тромбоэмболии. рвота, чаще всего многократная, которая повто­ряется вслед за болью, но может и предшествовать ей. В отличие от рвоты при острой кишечной непроходимости, обострениях язвенной болезни боли при остром панкреатите после рвоты не только не ослабевают, но могут даже усиливаться за счет повышения давления в желчных и панкреатических про­токах.В первые часы развития панкреатита объективные данные очень скудны в противоположность тяжести состояния больного, но можно обнаружить блед­ность кожных покровов, легкий цианоз лица, желтушность склер и кожи. Местные абдоминальные симптомы выражены слабо, брюшная стенка уча­ствует в акте дыхания, отмечается нерезко выраженная болезненность при пальпации, перкуссии в верхнем отделе живота. Иногда болезненность опре­деляется в подреберьях, чаще в правом, а также по задней поверхности живо­та в левом реберно-позвоночном углу — симптом Мейо—Робсона.можно уловить локализо­ванный в верхнем отделе живота симптом Щеткина—Блюмберга.Температура тела больного в первые часы болезни нор­мальная и лишь позже (на 2—3-й день) становится субфебрильной, без суще­ственной разницы между подмышечной и ректальной температурами.

Д .- данные анамнеза ОАК:лейкоцитоз,нейтрофилез,сдвиг формулы влево с появлением в тяж. случаях юных форм и миелоцитов,ускорение СОЭ, выражены изменения свертывающей с-мы крови в сторону гиперкоагуляции,кот. в тяж. случаях сменяются замедлением свертываемости вследствие активации фибринолиза, увел. или сниж. сахара в крови и появл. его в моче, повыш. активности диастазы является показателем прогрессирования или затихания процесса в поджел. жел. (иссл. ежедн. в динамике), увел. активн. липазы и трипсина в крови, рентген. картина: локальное вздутие поперечно-ободочной кишки,огранич. подвижн. лев. купола диафрагмы и смазанность лев. поясничн.мышцы(с-м Гобье),реактивные изменения со стороны плевры и легких,иногда цепочка мелких рентгеноконтр. теней конкрементов в протоке поджел. жел., диагн.лапороскопия ФГДС:со стороны фатерового сосочка («вколоч.») камни, стриктуры,опухоли УЗИ бр.пол. наблюдаются с-мы: Ленгельма, Кулена, Холстеда, Турнера, Мондора Л. 1 уровень - голод3-4дня назогастральный зонд и охлажд. задн. ст.водой темп.4гр., Н2-блокаторы:циметидин,ранитидин,фомацид, пр-ты кальция: СаСl2 1%, реополиглюкин,реолюман-для улучшения МЦР поджел.жел., дезинтокс.ср-ва:гемодез, 2 уровень -пр-ты крови, эр.. масс, белков.,пр-ты:цитостатики,антиферментн. пр-ты до20тыс.ЕД 3 уровень-те же пр-ты в tr.celiacus, селективный м-д:пункция бедр. арт. по Сельдингеру под рентген.контр. 4уровень-хирургическое Показания: перитонит (панкреонекроз через 3 нед.) - дренирование сальниковой сумки

Билет 23

1. гастр дуод кровот. Роль фгдс в диагн. Классификация I. По этиологическим признакам:1. Язвенные кр-я при:а) хр язвах желудка и двенадц кишки;б) пептических я желудочно-кишечных анастомозов;в) острых язвах:- воз-щих в результате токсичес или лекарствено воз-я на слизистую оболочку желудка или кишки;- стрессовых гастродуоденальных, возникающих после ожогов, обширных хирург операций, в остром периоде инфаркта миокарда и т.д.; - воз-щих при заб-ях внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, цирроз печени, заболевания крови и сосудов, уремия, холемия, авитаминозы); -эндокринных язвах (синдром Цоллингера-Эллисона, гиперпаратиреои-доз) 2. Неязвенные кр-я при: а) варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии; б)эрозивном эзофагите; в) линейных разрывах слизистой оболочки и глубжележащих слое стенки кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса); г) эрозивном геморрагическом гастрите; д) доброкач и злокач опухолях пищевода и желудка; е) дивертикулах пищевода и двенадц кишки; ж) других редких заб-ях (болезнь Крона, васкулиты, сифилис и туберкулез желудка); з) повреждениях слизистой оболочки пищевода и желудка инородным телом, при эндоскопии и зондировании желудка; и) ложные кр-я (срыгивания проглоченной крови из носоглотки, полости рта, трахеи) II. По локализации источника кр-я: пищеводные, желудочные, дуоденальные кровотечения III. По клиническому течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся кр-я IV. По степени тяжести кр-я (величине кровопотери): легкая, средняя, тяжелая.Около 60 % - язв желудка и двенадц кишки; остальные 40 % на другие заб-я: опухоли желудка (15—17%), эррозивный и геморрагический гастрит (10— 15%), синдром Меллори—Вейса (8—10%), синдром портальной гипертензии (7—8 %), опухоли кишечника, язвенный колит, дивертикулез и другие заб-я (7—10 %).Гастродуоденоскопия при острых гастродуоде­нальных кровотечениях проводится как срочное исследование и при инди­видуализации премедикации к ней практически нет противопоказаний. При­менение эндоскопии позволяет установить правильный этиологический и топический диагноз желудочно-кишечного кровотечения более чем у 90 % об­следованных больных.

2. рак ободочной кишки. Коло-ректальный рак является абсолютным показанием к оперативному лечению. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдаленных метастазов выполняют радикальную операцию – удаление пораженных отделов вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом. Виды операций при раке ободочной кишки. А) при раке правой половины ободочной кишки – правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза.Б) при раке средней трети поперечно-ободочной кишки – резекция поперечно- ободочной кишки с наложением колоколоанастомоза конец-в-конец. В) при раке левой половины ободочной кишки – левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза. Г) при раке сигмовидной кишки – резекция сигмы с формированием десцендоректоанастомоза. Д) при неудалимой опухоли или отдаленных метастазах – паллиативные операции: наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, выведение двуствольной колостомы.

Билет 24

1. показания к хир леч язв бол. Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по абсолютным и относительным показаниям. Абсолютными показаниями являются: 1) перфорация язвы; 2) профузное гастродуоденальное кровотечение;3) грубые рубцовые деформации, нарушающие эвакуацию из желудка:а) стеноз привратника;б) деформация желудка типа "песочных часов";в) кисетный желудок" 4) обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы. Относительные показания (почти целиком относятся к дуоденальным язвам): 1) висцеропатическая стадия заболевания; 2) пенетрация язвы; 3) множественные язвы; 4) сочетанные язвы; 5) гигантские язвы (более 3 см в диаметре); 6) рецидив заболевания после ушивания прободной язвы;7) повторные кровотечения в анамнезе; 8) язвы пилорического канала; 9) возраст старше 50 лет.

2. консер леч остр панкр. Первооч задачей явл снятие боли и спазма сфинктера Одди. С этой целью назначают ненаркотич анальгетики, спазмолитики, холинолитики. Для обезболивания вво­дят также в/в кап глюкозо-новокаиновую смесь (10 мл 1 % р-ра новокаина и 400 мл 5 % р-ра глюкозы). Наилучшее обезболи­вающее действие оказ перидуральная анестезия. Одной из осн задач в компл лечении острого панкреатита явл угнетение внешнесекреторной ф-ции поджелуд ж. Для предотвращения гормон стимуляции экзокринной функции ж. необх полностью искл прием пищи через рот. Пока­зана также пост аспирация сод ж-ка через назогастр зонд. Важную роль в леч панкреатита отводят угнетению секрет ф-ции ж-ка с пом блокаторов Н2-гист рецепторов, антацидов, антихолинергич пр-тов (гастроцепин, атропин). Более эффектив ср-ми подавления экзокрин ф-ции поджелуд ж явл цитостатики (5-фторурацил, циклофосфан), синтетич нейропептиды (даларгин), синтетич аналоги соматостатина (сандостатин, стиламин, октэтрид). Для борьбы с ферментной токсемией в 1 фазе о. панкреатита исп ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс.).Довольно эффективным способом уменьшения ферментной токсемии явл переливание свежезаморож плазмы, сод естественные антиферментные в-ва, в частности,ингибиторы трипси­на, химотрипсина. Для коррекции ОЦК в/в вводят р-ры коллоидных и кристаллоидных р-ров под контролем ур центрального веноз дав­ления и почасового диуреза.. Кристаллоидные растворы (изотон р-р натрия хлорида, 5 % р-р глюкозы, ацесоль, трисамин и т. п.), сод важнейшие электролиты — калий, натрий, хлор, кальций, вводят в/в кап под контролем ионограммы крови и показателей кисл-осн со­ст. Парент питание явл обяз комп лечения, т.к питание через рот прекращают на 3—5 дней. Для дезинтоксикации часто применяют форсирдиурез. После нормализации объема циркул крови с помощью инфуз те­рапии вводят мочегонные пр-ты (лазикс, фуросемид.. Для улучшения микроциркуляции, в том числе в поджелудочной железе, вводят реополиглюкин, небольшие дозы гепарина, применяют управляемую гемодилюцию.

Показ к опер леч: 1) неуверенность в ди­агнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани желе­зы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распростр гнойный пери­тонит, абсцессы в брюш полости, если невозможно леч чрескожным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение сост больного, несмотря на адекватное интенсив лечение (в том числе при безуспешности лапароскопич лаважа брюш полости), массивные аррозивные кровотечения. Целью хир лечения явл удаление инфицир некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптим дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, сод большое количество ферментов поджелуд ж.

3. рак мол жел. Четырех стадийная классификация раковых опухолей по С.А. Холдейну.

I Опухоли не спаяны с окружающими тканями, без вовлечения в процесс подмышечных ЛУ* II а Опухоли спаяны с клетчаткой кожи (симптом “лимонной корки”), без поражения регионарных ЛУ II В процесс вовлечены односторонние подмышечные ЛУ III Прорастание опухоли в кожу или в подлежащие ткани, без поражения подмышечных ЛУ III? любой Опухоли с метастазами в регионарные ЛУ III в любой Опухоли с метастазами одновременно в ЛУ двух анатомических областей или всех коллекторов молочной железы первого и второго этапа IV любой Изъязвляющиеся неподвижные опухоли молочной железы с диссеменацией по коже с метастазами в ЛУ или без них. Любые опухоли с отдалёнными метастазами Классификация опухолей по TNM Т Первичная опухоль Тц Преинвазивная карцинома, не инфильтрирующая интрадуктальная карцинома, болезнь Педжета соска без определённой опухоли То Опухоль в молочной железе не определяется Т1а Опухоль без фиксации к подлежащей фасции и/или мышце Т1б Опухоль с фиксацией к подлежащей фасции и/или мышце Т2а Опухоль без фиксации к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т2б Опухоль с фиксацией к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т3а Опухоль без фиксации к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т3б Опухоль с фиксацией к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т4 любой Опухоль с прямым распространением на грудную стенку или кожу Т4а Опухоль с фиксацией к грудной стенке Т4б Опухоль с отёком, инфильтрацией и изъязвлением кожи молочной железы (включая симптом лимонной корки или дочерние узлы-сателлиты на коже той же железы. Т4ц Сочетание Т4а и Т4б O Регионарные лимфатические узлы (ЛУ) не определяются. N1 Смещаемые ЛУ на стороне поражения. N1a ЛУ расцениваются как не метастатические. N1b ЛУ расцениваются как метастатические. N2 Подмышечные ЛУ на стороне поражения спаяны друг с другом или с другими структурами. N3 Прощупываются над - или подключичные ЛУ на стороне поражения или имеет место отек руки. Mo Нет признаков отдаленных метастазов. M1(+) Имеются признаки отдаленных метастазов в т.ч. поражения кожи за пределами железы.

Билет 25

1. особен клин проявл ос апп у детей и стариков. Особ-ти течения острого аппендицита у детей: 1) редко разв-ся у детей до 2 лет, чаще всего - старше 7 лет, т.к. в раннем возрасте не развит еще лимфотический аппарат ч.о. 2) у детей младшего возраста недоразвит большой сальник. Он меньше, тоньше и короче, чем у взрослых, и только к 7-8 годам достигает правой подвздошной области и то не всегда. Пластические св-ва брюшины у детей недостаточно развиты и сопротивляемость их к инфекц. понижена. Воспалительный процесс ч.о. прогрессирует у них быстрее, чем у взрослых, и нередко уже в 1-ой полов. суток от начала заболевания приводит к деструкции и перфорации. Поэтому быстро разв-ся разлитой перитонит. 3) Хар-но гиперреактивн. состояние, преоблад. общие симптомы (не облад. локальными реакциями на процесс), часто токсические формы: заболев. нач-ся остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильн. болей в животе, бывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболевания - частый жидк. стул. t увел-ся до 38.5-39.5 градусов, пульс частый, соответ-т t. Язык обложен, влажный.4) Дети трудно доступны осмотру, поэтому прим-ся медикаментозный сон или хлоралгидратные клизмы. В настоящее время - масочный наркоз(фторэтан) - боль и мышечное напряжение при аппендиците сохр-ся. При этом - + симптом “отталкивания руки” (пальпация левой половины живота не вызывает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой полов. беспокойства усил-ся, и ребенок своими руками отталкивает руку врача), + симптом “подтягивания ножки” (при симметричном ощупывании обеих подвздошных областей пальпация справа сопровожд-ся сгибанием правой ножки ребенка). Особенности течения остр. аппендицита у стариков: 1) все симптомы смазаны - ареактивность, связ. с инволюционными процессами 2) дряблость мышц передней брюшной стенки (слабо выражено напряжение мышц)3) больной не может локализовать боли в животе4) чаще деструкция ч.о., т.к. есть склеротические изм-ия со стороны сосудов5) трудно диффер-ть аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки 6) после операции чаще осложнен. со стороны; легких, сердца, сосудов 7) пожилые люди имеют житейский опыт, не раз болел живот. По направлению сам не пойдет, Надо убедить.

Билет 26

1. болезни опериров желудка. Классификация болезней оперированного желудка I. Постгастрорезекционные расстройства 1. Демпинг-синдром2. Гипогликемический синдром3. Синдром приводящей петли4. Пептическая язва анастомоза5. Постгастрорезекционная дистрофия 6.Постгастрорезекционная анемияII. Постваготомический синдром 1. Дисфагия 2. Гастростаз 3. Рецидив язвы 4. Диарея 5. Демпинг-синдром Клиническая картина демпинг-синдрома включает вазомоторный компонент (слабость, потливость, сердцебиение, бледность или гиперемия лица, сонливость, повышение АД, головокружение, иногда обморочное состояние) и гастроинтестинальный компонент (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка и другие диспепсические явления, метеоризм, понос). Эти явления возникают во время еды или спустя 5—20 мин после нее, особенно после приема сладких и молочных блюд. Продолжительность приступов от 10 мин до нескольких часов.

Билет 27

Билет 28

3. хрон венная недостат вен нижних конечностей. Клас.выд клин: 0 — нет видимых симптомов болезни вен при осмотре и пальпации, но есть характерные жалобы; 1 — телеангиэктазии и ретикулярные вены; 2 — варикозно-расширенные вены; 3 — отёк, боли, тяжесть и быстрая утомляемость в икроножных мышцах;4 — трофические расстройства (пигментация кожи, липодерматосклероз);5 — кожные изменения, указанные выше, + зажившая трофическая язва; 6 — кожные изменения, указанные выше, + открытая язва. этиология:врожденная ХВН: клинические проявления с момента рождения;первичная – неизвестной этиологии;вторичная – ассоциирована с посттромбофлебитическим синдромом/болезнью, травмой. 11.анатомическая локализация (изолированная или сочетанная):поверхностные вены – большая и малая подкожные вены ноги;глубокие вены – нижняя полая, подвздошная, большеберцовая, вены половых желез, глубокие и мышечные вены нижних конечностей;прободающие – прободающие вены на голени и бедре.11. ведущий патофизиологический механизм:рефлюкс в магистральные или прободающие вены;обструкция – острая или хроническая.

Билет 29

1. диф диагн ост апп и ост аднексита. больные с острым аднекситом лихорадят, жалуются на боли внизу живота. Из анамнеза нередко удается получить сведения о расстройстве менструании (нарушения правильного цикла, большие количества теряемой крови, болезненность) и бесплодии. В начальной стадии заболевания удается прощупать маточные трубы и отметить их болезненность. Иногда бывает доступен пальпации яичник (нормальный или увеличенный под влиянием воспаления). При заполнении труб прозрачным эксудатом (hydrosalpinx) или гноем (pyosalpinx) их также удается прощупать либо определить воспалительный инфильтрат. Последнее бывает чаще. При наличии жалоб на внезапно возникшие боли в животе и повышение температуры, а также появление болезненности в нижних отделах живота и признаков раздражения брюшины бывает полезно учесть следующее: а) в анамнезе женщин, живущих или живших половой жизнью, иногда можно получить указания на перенесенные ранее воспалительные заболевания, на острый уретрит, на неблагополучный послеродовый период, осложнения после абортов, неправильные и болезненные менструации, гнойные выделения из влагалища, бесплодие. Выявление этих данных не отвергает, конечно, острого аппендицита, но заставляет думать о вероятности заболевания половой сферы и искать объективные данные в пользу такого предположения;б) нередко аднекситы обостряются во время менструального периода или вскоре после него (Барт — Barth); в) при остром аднексите, пока воспалительный процесс не распространился за пределы малого таза, напряжение брюшных мышц может отсутствовать, но в большинстве случаев имеется болезненность над лобком или непосредственно над пупартовой связкой (справа, слева или с обеих сторон). При остром же аппендиците наибольшая болезненность бывает только справа в подвздошной области, т. е. обычно выше, чем при остром аднексите; г) исследование per vaginam и per rectum должно быть произведено каждой женщине, независимо от того, подозревается острый аппендицит или острый аднексит. Прощупывание утолщенной и болезненной трубы или яичника либо изменения обоих органов с одной или двух сторон часто имеют решающее значение в распознавании острого аднексита при наличии к тому же других клинических признаков этого заболевания (повышение температуры, гнойные выделения и пр.). Если прощупать придатки матки не удается, то следует обратить особенное внимание на болезненность — признак, весьма важный для начальной фазы острого воспаления внутренних половых органов женщины. Познер (Posner) рекомендовал вызывать маятникообразные смещения матки. Болезненность таких движений заставляет предполагать воспалительный процесс в матке или ее придатках. Огромные трудности представляет точное распознавание острого аппендицита и острого аднексита, протекающих совместно. В подобных случаях диагноз уточняется лишь после вскрытия брюшной полости.

2. наружные киш свищи. Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Причинами образования кишечного свища могут быть проникающие ранения, закрытая травма брюшной полости, оперативные вмешательства на кишечнике, осложненные НШ, воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, ИТ, ЗО. Клас. I. По этиологии: врожденные; приобретенные (лечебные, травматические, возникшие при заболеваниях). II. По морфологическим признакам: по местоположению свищевого отверстия (наружные, внутренние, комбинированные); по строению свищевого отверстия и канала (губовидные, трубчатые, переходные); по числу отверстий: одиночные (одноустные, двуустные); множественные (соседние, отдаленные). III. По локализации: свищи желудка, ДПК, ТК, толстой кишки. IV. По пассажу кишечного содержимого (по функции): полные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации). V. По выделяемому экскрету: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые и пр. VI. По наличию или отсутствию осложнений: 1) неосложненные; 2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпадением стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.).

Билет 30