Клиническая значимость изучаемой темы

Желчнокаменная болезнь - одно из наиболее распространенных заболевании в практике абдоминальной хирургии. Заболеваемость желчнокаменной болезнью в последние десятилетия резко повысилась и продолжает возрастать.

Цель занятия. В результате изучения темы интерн (ординатор) должен знать:

-причины развития желчнокаменной болезни;

-клиническую классификацию заболевания;

-клинику неосложненной желчнокаменной болезни;

-методы дооперационной диагностики желчнокаменной болезни, показания к их использованию, разрешающую способность;

-показания к оперативному вмешательству при не осложненных формах желчнокаменной болезни;

-виды оперативных вмешательств при не осложненной желчнокаменной болезни и осложнении ее холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка;

-принципы послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни;

-методы интраоперационной диагностики поражений внепеченочных желчных протоков;

-эндоскопическую папиллотомию в лечении поражений внепечёночных желчных протоков, холедохолитиаза и патологии большого дуоденального соска.

В результате изучения темы интерн (ординатор) должен уметь:

-собрать анамнез у больного с не осложненной желчнокаменной болезнью и при ее осложнениях;

-наметить и обосновать план обследования больного, правильно оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;

-формулировать и аргументировать диагноз;

-ставить показания к операции у больных с желчнокаменной болезнью и при ее осложнениях;

-правильно оценить данные интраоперационных методов диагностики (интраоперационная холангиография, холангиоскопия).

Рекомендуемая литература

Основная:

Хирургические болезни. / Под ред. М. И. Кузина. - М., 1986, с. 599, 625.

Дополнительная:

Петров Б. Л., Гальперин Э. 1-1. Хирургия внепечёночных желчных путей. - М., 1971.

Дедорер Ю. М. с соавт. Желчнокаменная болезнь. - М., 1983.

Содержание занятия

Разбор темы проводится на примере 2-3 больных, по данным которых отдельными слушателями группы были написаны или готовились подробные истории болезни. Желательно, чтобы одна из больных была с не осложненной желчнокаменной болезнью, другая больная с осложнением патологией гепатикохоледоха, а третий больной - с механической желтухой.

Для микрокурации желательно подбирать больных с осложненной желчнокаменной болезнью. Особое внимание следует уделить особенностям предоперационной диагностики, акцентируя внимание студентов на узловых моментах анамнеза (характер болей и частота приступов, наличие опоясывающих болей, желтухи в анамнезе).

Разбор больных должен давать возможность осветить следующие вопросы:

1. Диагноз и дифференциальный диагноз желчнокаменной болезни и ее осложнений в зависимости от клинических проявлений.

2. Значение неинвазивных методов исследования в диагностике желчнокаменной болезни (ультразвуковая эхолокация, оральная холецистография).

3. Роль холангиографии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, чреспеченочной холангиографии в диагностике патологии терминального отдела холедоха.

4. Виды оперативных вмешательств и показания к ним у данной категории больных, значение интраоперационных методов исследования в выборе тактики лечения.

5. Особенности оперативного лечения больных с холедохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка. -

6. Послеоперационное ведение больных, контроль качества оперативного вмешательства на внепеченочных желчных путях (фистулография).

7. Значение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии в лечении «забытых» камней холедоха.

а) Разбор больного с неосложнённой желчнокаменной болезнью

Куратор в палате докладывает анамнез больного, отмечая время появления первых приступов желчной колики, их характер, интенсивность и остроту, динамику развития, характер питания и связь между приступами болей и характером пищи, частоту и выраженность приступов. Особое внимание следует обратить на консервативное лечение болезни (диета, прием препаратов), а также лечение желчных колик, его эффективность. Куратор сообщает данные специальных методов исследования (ультразвуковое исследование, холецисто- или холангиография).

Один из слушателей группы обобщает сведения по анамнезу заболевания, адекватности и эффективности проведения лечения, интегрирует данные лабораторных и специальных методов исследования, формулирует диагноз и обосновывает тактику лечения курируемого больного, доказывает необходимость оперативного лечения, обсуждает вопросы показаний и противопоказаний к оперативному лечению.

б) Разбор больного с желчнокаменной болезнью, осложненной патологией гепатикохоледохаэктазия, протекающей бессимптомно

Подчеркнуть роль ультразвукового исследования, в/в холангиографии и особенно интраоперационных методов, кото­рые позволят уточнить характер патологии. Остановиться на необходимости холедохотомии и устранении этой патологии.

Обсуждаются вопросы интраоперационной диагностики (интраоперационная холангиография, дебитометрия, холангиоскопия), хирургической техники (виды холецистэктомий и холедохотомий наружное и внутреннее дренирование холедоха, двойное внутреннее дренирование), показания и противопоказания к ним.

Разбираются вопросы предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода (инфузионная терапия, фистулография как метод контроля качества операции, сроки и последовательность удаления дренажей холедоха из брюшной полости).

Вопросы, требующие использования наглядных пособий к данной теме

- клиническая классификация желчнокаменной болезни (табл.);

- патофизиология камнеобразования и осложнений желчнокаменной болезни (схема);

- до- и интраоперационная диагностика желчнокаменной болезни (слайды);

-схемы оперативных вмешательств,. применяемых при желчнокаменной болезни.

В заключение преподаватель, основываясь на разобранных в ходе занятия клинических примерах, подчеркивает, что своевременно проведенное хирургическое лечение желчнокаменной болезни позволило бы избежать осложнений и получить лучшие результаты.