Содержание занятия

Изучение темы должно включать детальный разбор минимум 2-3 больных, оперированных по поводу различных форм и стадий перитонита. При обсуждении необходимо разобрать со студентами следующие основные вопросы:

-клиника и диагностика местного, диффузного и общего перитонита, особенности клинического течения перитонита в зависимости от причин его развития;

-основные механизмы нарушения гомеостаза, определяющие стадию перитонита;

-хирургическая тактика при местном перитоните: предоперационная подготовка, доступ и объем оперативного вмешательства, послеоперационное ведение больных;

-хирургическая тактика при диффузном и общем перитоните;

-показания к активным методам ведения послеоперационного периода (перитонеальный диализ, санационная релапаротомия);

-основные принципы интенсивной терапии при общем перитоните.

а) Разбор больного с местным перитонитом

Куратор докладывает данные анамнеза больного с местным перитонитом.

Подчеркивается значение своевременного обращения больных за медицинской помощью и своевременной диагностики и хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости для профилактики перитонита. Обсуждается клиническая картина местного перитонита в зависимости от характера основной патологии и локализации источника.

Один из слушателей на основании данных осмотра, результатов исследования обосновывает хирургическую тактику по отношению к курируемому больному: показания к операции, выбор метода обезболивания, предоперационную и преднаркозную подготовку (зондирование желудка, опорожнение мочевого пузыря, медикаментозная терапия и т. п.), характер и объем оперативного вмешательства (доступ, ликвидация источника перитонита, санация брюшной полости, ее дренирование). Намечается план послеоперационного ведения больного с местным перитонитом (антибактериальная терапия, профилактика осложнений со стороны операционной раны, брюшной полости), отмечаются особенности течения послеоперационного периода у курируемого больного.

б) Разбор больного с диффузным перитонитом

Куратор докладывает данные анамнеза, состояние больного при поступлении, обосновывает необходимость лабораторных и инструментальных исследований, оценивает их результаты. Один из студентов проводит дифференциальный диагноз, формулирует основной диагноз и сопутствующую патологию, показания к операции. Обосновывается объем и продолжительность предоперационной подготовки, включая общие и лечебные мероприятия (зондирование желудка, катетеризация мочевого пузыря, инфузионная терапия, направленная на устранение гиповолемии). На данном примере слушатели оценивают эффективность предоперационной подготовки. Подчеркивается необходимость общего обезболивания и срединной лапаротомии при диффузном перитоните. Далее куратор излагает ход операции, обращая внимание на важность тщательной санации брюшной полости, дренирование ее в зависимости от локализации источника перитонита. Обосновывается схема послеоперационного ведения больного, характеризуется течение послеоперационного периода у курируемого больного.

в) Разбор больного с общим перитонитом

Куратор докладывает данные анамнеза, состояние больного при поступлении. Один из студентов формулирует и обосновывает диагноз, объем и продолжительность предоперационной подготовки, слагающейся из общих и лечебных мероприятий. Подчеркивается необходимость ее проведения в отделении интенсивной терапии, обязательная катетеризация центральной вены, мочевого пузыря. Куратор отмечает основные компоненты предоперационной подготовки:

-инфузионную терапию, натравленную на устранение гиповолемии и нормализацию сосудистого тонуса;

-терапию, направленную на лечение и профилактику сердечно-сосудистой, дыхательной и печеночно-клеточной недостаточности (по показаниям).

Оценивается эффективность предоперационной подготовки по следующим критериям: улучшение общего состояния больного, стабилизация АД и ЦВД, уменьшение тахикардии, одышки, повышение диуреза до 50-60 мл/ч. Куратор докладывает ход операции. Обращается внимание на необходимость широкой лапаротомии при общем перитоните, значение тщательной санации брюшной полости (ликвидация источника перитонита, эвакуация выпота, промывание брюшной полости большим количеством растворов антисептиков), характер ее дренирования. Подчеркивается необходимость длительной декомпрессии тонкой кишки. Один из слушателей намечает план послеоперационного ведения больного, включающий общие и лечебные мероприятия. Общие мероприятия: положение Фовлера в постели, постоянная декомпрессия тонкой кишки, катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза. Подробно разбирается медикаментозная терапия. Особое внимание обращается на проведение инфузионной терапии. Подчеркивается, что в связи с большими потерями жидкости, электролитов, белка (перитонеальный диализ, назоинтенстинальная декомпрессия и т. д.) инфузионная терапия проводится с учетом всех потерь и поступлений и направлена на устранение гиповолемии, стабилизацию АД и ЦВД, коррекцию электролитных и метаболических нарушений, дезинтоксикацию. Обсуждаются пути проведения инфузионной терапии - внутривенный и внутриаортальный, преимущества последнего (уменьшение перегрузки сердца и малого круга кровообращения, возможность создания высокой концентрации лекарственных препаратов в органах брюшной полости). Отмечается, что по мере улучшения состояния больного, уменьшения интоксикации, метаболических нарушений, нормализации функции кишечника объем инфузионной терапии уменьшается, и больной постепенно переводится на энтеральное питание.

Обращается внимание на значение адекватной антибактериальной терапии, способы их введения. Разбираются показания к проведению перитонеального диализа, его цели и виды. Обосновывается необходимость проведения терапии, направленной на профилактику и лечение сердечно-легочной, печеночно-почечной недостаточности, пареза кишечника, профилактику тромбоэмболических осложнений. Подчеркивается необходимость постоянного лабораторного контроля для своевременной коррекции метаболических нарушений. Оценивается течение послеоперационного периода у курируемого больного, намечаются пути профилактики осложнений со стороны операционной раны и брюшной полости.

Разбор теоретических вопросов по теме

Производится разбор следующих вопросов с использованием наглядных пособий по данной теме:

-частота возникновения перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости;

-клиническая классификация перитонита;

-клиническая патофизиология перитонита;

-клиническая картина перитонита (местного и распространенного);

-основные принципы предоперационной подготовки (показания к ее проведению, продолжительность, критерии эффективности);

-методы и особенности техники оперативных вмешательств при различных формах перитонита;

-понятие о перитонеальном диализе, его видах, показаниях к проведению;

-основные принципы интенсивной терапии больных с перитонитом;

-результаты лечения перитонита.

В заключение преподаватель обращает внимание студентов на важность своевременной диагностики и хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости для профилактики перитонита, необходимость в каждом отдельном случае индивидуально решать вопрос о предоперационной подготовке в зависимости от состояния больного. Подчеркивается, что объем хирургического вмешательства зависит от формы перитонита, еще раз акцентируется внимание студентов на необходимости комплексного лечения перитонита.

Вопросы для контроля исходных знаний с эталонами ответов

Вопросы

1. Приведите клиническую классификацию перитонита по распространенности.

2. Перечислите наиболее частые заболевания, являющиеся причиной возникновения перитонита.

3. Перечислите наиболее существенные признаки нарушения гомеостаза при распространенных формах перитонита.

4. Назовите ведущие причины гемодинамических расстройств при общем перитоните.

5. Назовите важнейшие обменные нарушения при разлитом и общем перитоните.

6. Сформулируйте основные задачи предоперационной подготовки при распространенных формах перитонита.

7. Укажите наиболее предпочтительный вид обезболивания при распространенных формах перитонита.

8. При какой стадии перитонита противопоказана операция?

9. Назовите основные критерии эффективности предоперационной подготовки при распространенных формах перитонита.

10.Назовите инструментальный метод исследования, используемый при дифференциальном диагнозе перитонита.

Эталоны

1. Местный (ограниченный, неограниченный), распространенный (диффузный, разлитой).

2. Острый аппендицит, острый холецистит, перфоративная язва желудка, острая кишечная непроходимость, травматические повреждения полых органов.

3. Гиповолемия, дефицит ОЦК, снижение диуреза, нарушение КЩС, снижение ЦВД.

4. Депонирование крови, гиповолемия, повышение тонуса прекапилляров с повышением периферического сопротивления.

5. Гипопротеинемия, метаболический ацидоз.

6. Устранение гиповолемии, электролитных нарушений, нарушений микроциркуляции, сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств.

7. Интубационный наркоз.

8. При терминальной стадии.

9. Улучшение общего состояния, стабилизация и улучшение гемодинамики, повышение диуреза до 40- 60 мл/ч.

10.Лапароскопия.

Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов

Вопросы

1. Назовите важнейшие моменты оперативного вмешательства при местном перитоните.

2. Укажите основные этапы оперативного вмешательства при диффузном перитоните.

3. Укажите необходимый объем оперативного вмешательства при разлитом и общем перитоните.

4. Назовите основные разновидности перитонеального диализа,

5. Назовите наиболее эффективные при лечении перитонита группы антибиотиков.

6. Перечислите наиболее эффективные пути введения антибактериальных препаратов при распространенных формах перитонита.

7. Назовите основные методы детоксикации, применяемые при распространенных формах перитонита.

8. Укажите наиболее частые послеоперационные осложнения у больных перитонитом.

9. Назовите наиболее частые причины смерти больных перитонитом.

10.Назовите наиболее типичные лапароскопические признаки перитонита.

Эталоны:

1. Устранение источника перитонита, дренирование брюшной полости.

2. Срединная лапаротомия, устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости с последующим орошением ее антибиотиками.

3. Устранение источника перитонита, дренирование брюшной полости, промывание брюшной полости, декомпрессия тонкой кишки.

4. Проточный, фракционный диализ.

5. Аминогликозиды, цефалоспорины.

6. Внутрибрюшной, внутриаортальный, внутривенный способы.

7. Лимфосорбция, гемосорбция, УФО крови, гипербарическая оксигенация.

8. Нагноение операционной раны, эвентрация, продолжающийся перитонит, сепсис,

9. Продолжающийся перитонит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония.

10.Гнойный выпот в брюшной полости, наложения фибрина.

Клинические истории болезни.

Наглядные пособия: набор слайдов по теме, таблицы, граф логической структуры темы.