История болезни

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА.

(Заполняется сестрой-консультантом)

Дата и время начала курации:___________________________________________________

Дата и время поступления:______________________________________________________

Палата№_____________________________________________________________________

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти.

Побочные действия лекарств (название препарата)__________________________________

Группа крови________________________Резус-фактор________________________

1. Ф.И.О.____________________________________________________________________

2. Год рождения____________________Пол_______________________________________

3. Возраст____________________________________________________________________

4. Постоянное место жительства (адрес родственников, телефон)_____________________

5. Место работы ______________________________________________________________

6. Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ (да, нет)______________________________

7. Врачебный диагноз:_________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

8. Кем направлен больной_____________________________________________________

____________________________________________________________________________

ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Мнение пациента о своем состоянии______________________________________

2. Ожидаемый результат___________________________________________________

3. Источник информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, другие источники (подчеркнуть).

4. Возможность пациента общаться: да, нет.

5. Речь: нормальная, отсутствует.

6. Слух снижен___________________ отсутствует_______________________________

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

1. Когда началась:_____________________________________________________________

2. Как началась:_____________________________________________________________

3. Как протекала:____________________________________________________________

1. Проводимые исследования:_________________________________________________

2. Лечение и его эффективность:______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

1. Условия, в которых рос и развивался (бытовые)_________________________________

_________________________________________________________________________

2. Условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда_________________

____________________________________________________________________________

3. Перенесенные заболевания, операции, травмы__________________________________

4. Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, количество крови, длительность, последняя менструация, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст)_________________________________________
____________________________________________________________________________

5. Аллергологический анамнез: непереносимость пищи____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Непереносимость лекарств____________________________________________________

непереносимость бытовой химии_______________________________________________

7.Особенности питания(число, что предпочитает)________________________________

8. Курит (сколько лет, сколько раз в день) ________________________________________________________________________

9. Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно.

10.Духовный статус: образ жизни (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности)_________________________________________________________

____________________________________________________________________________

11. Социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение)_____________

____________________________________________________________________________

12. Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний, подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, заболевания желудка, почек, печени, щитовидной железы,

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

1. Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней тяжести.

2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

4. Рост______________ вес__________________идеальный вес_________________
температура___________________

5. Состояние кожи и слизистых:

Цвет (гиперемия, бледные, цианотичные, желтушные)

Влажность:______________________________________

Отеки:__________________________________________

Дефекты:________________________________________

Тургор:__________________________________________

Пигментные пятна________________________________

Кератомы _______________________________________

6. Лимфоузлы (увеличены) да, нет.

7. Костно-мышечная система:

Деформация скелета: да, нет._________________________________________________

Деформация суставов: да, нет._______________________________________________

Атрофия мышц: да, нет._____________________________________________________
Походка:__________________________________________________________________
Осанка:___________________________________________________________________

Пальпация остистых отростков позвонков и паравертебрально:____________________
___________________________________________________________________________

8. Дыхательная система:
Форма грудной клетки:_____________________________________________________

Характеристика межреберных промежутков:___________________________________

_________________________________________________________________________

Экскурсия легких:_________________________________________________________

Характер дыхания___________________ ЧДД__________________________________

Одышка________________________ Кашель___________________________________

Характер мокроты_________________________________________________________

Запах (специфический)____________________________________________________

9. Сердечно - сосудистая система:

Пульс: правая___________левая______________Дефицит пульса___________________

Свойства пульса____________________________________________________________

ЧСС_________________ Тоны сердца__________________________________________
АД на правой руке_________________ АД на левой руке__________________________

Аускультация сердца:________________________________________________________

10. Желудочно- кишечный тракт:

Аппетит не изменен__________________________

Сьемные зубные протезы: да, нет.

Язык обложен: да, нет.

Сосочки языка:______________________________

Рвота: да, нет.

Стул: оформлен, запор, понос, недержание.

Живот: обычной формы (да, нет)

Асцит (да, нет).

Болезненность при пальпации (да, нет)

_______________________________________________________________________

Напряжен (да, нет).

11. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащенное.

Цвет мочи: обычный, изменен_____________________________________________

Прозрачность: да, нет.
Симптом поколачивания:__________________________________________________

12. Эндокринная система:

Характеристика оволосения: мужской тип, женский тип.

Распределение подкожно-жировой клетчатки:________________________

Признаки акромегалии: да, нет.

Гинекомастия: да, нет.

13. Нервная система:

Память на текущие события:__________________________________________________

Память на события прошлых лет:______________________________________________
Получение избирательной информации:________________________________________
Внимание:_________________________________________________________________
Интеллект:_________________________________________________________________

Эмоциональный статус:______________________________________________________

Сон:_____________________________________________________________________

Требуются снотворные: да, нет

Парезы, параличи: да,нет

Глазные рефлексы___________________________________________________________

Сухожильные рефлексы______________________________________________________

Чувствительность сохранена, нарушена.

14. Половая (репродуктивная) система.

Молочные железы: размеры___________ассиметрия: да, нет.

Деформация: да,нет ____________выделения из сосков: да, нет.