Медицинские сведения из истории болезни № 1633

Бисултанов Саламбек Дзяудинович, 45 лет (01.07.1967 г.р.), находился в I нейрохирургическом отделении ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» с 19.06.2013 по 22.07.2013

При поступлении жалобы на наличие костного дефекта, двоение в глазах, боли в подглазничной области.

Анамнез заболевания: Считает себя больным с сентября 2011 года, когда попал в ДТП (пассажир). Находился на стационарном лечении в республиканской клинической больнице скорой помощи г. Грозного с диагнозом «ОЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Вдавленный многооскольчатый депресионно-импресионный перелом лобной пазухи. Закрытый перелом костей носа. Перелом решетчатой кости. Перелом скуловой кости справа. Перелом верхней челюсти. Массивная скальпированная рана лобной области справа». 10.09.2011: Первичная хирургическая обработка вдавленного перелома наружной и внутренней стенок лобной пазухи. С момента травмы по настоящее время отмечает существование вышеописанных симптомов. Госпитализирован в институт для хирургического лечения.

Анамнез жизни: Хронические заболевания: сахарный диабет 2 типа (с 2009 года), постоянно принимает сиофор. Привычный уровень сахаров 6-8 ммоль/л. Другие операции и травмы отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез: гепатиты, туберкулез, ф. 50, вензаболевания отрицает.

Объективно: Состояние удовлетворительное, компенсированное по витальным функциям. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 удара в 1 минуту. АД 120/80 mmHg. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме. T = 36,6⁰С

Неврологический статус при поступлении: Сознание ясное. Гипосмия с двух сторон (ощущает только резкие или сильные запахи). В месте, времени и собственной личности ориентирован верно. Зрачки D=S, фотореакции живые. Окуломоторика не ограничена. Нистагма нет. Диплопия при взгляде вправо и вверх. Отмечается гипералгезия в зоне иннервации второй ветви тройничного нерва справа. Лицо асимметрично за счет дефекта в правой лобной области. Мягкое небо симметрично. Глоточный рефлекс сохранен с обеих сторон. Глотание, фонация не нарушены. Язык не девиирует. Парезов нет. Сухожильные рефлексы D = S. Патологических знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Менингеальных знаков нет.

Местно: Дефект в лобной области размерами 3 x 4 см, кожный лоскут запавший. Деформация правой орбитальной области, правой надбровной дуги.

Терапевт 20.06.2013: Сахарный диабет 2 типа.

ЛОР 20.06.2013: Двусторонняя гипосмия.

Офтальмолог 20.06.013: Частичный птоз OD.

Эндокринолог 26.06.2013: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация.

09.07.2013 больному выполнена операция (ВМП 08.00.011) – реконструкция краниофациального дефекта и деформации. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Клинико-лабораторные показатели в пределах нормы. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога по месту жительства.

ДИАГНОЗ: Последствия черепно-мозговой травмы от 10.09.2011. Дефект костей лицевого черепа. Посттравматическая нейропатия подглазничного нерва справа. Состояние после первичной хирургической обработки вдавленного перелома наружной и внутренней стенок лобной пазухи (10.09.2011).