Синдром вегетодистоний по ваготоническому типу, с кардиалгиами на резедуально органическом фоне

Соп: Хронический поверхностный гастродуоденит, обострение. Недостаточность привратника. Синдром вегетодистоний по ваготоническому типу, с кардиалгиами на резедуально органическом фоне.

Жалобы при поступлении: на боли в облости сердца, в эпигастрии, тахикардия, беспокойство, одышку при физическрй нагрузке, общую слабость.

Anamnesis morbi: В ышеуказанные жалобы беспокоят ребенка в течении года. Лечение получала амбулаторное, без эффекта. По рекомендации участкового педиатра рекомендовано лечение плановом порядке стационарное и направлен на госпитализацию ДГКБ 2 в отделении кардиоревматологии в плановом порядке.

Anamnesis vitae: Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала на фоне гестоза. Вес при рождении 3700,0г, рост 52 см., выписан на 7-е сутки. Развитие без особенностей. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, острый бронхит. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез спокоен.

Объективный статус:

Состояние средней тяжести. Самочувствие страдает. Сон, аппетит не нарушены. Умеренные симптомы интоксикации, правильного телосложения. Удовлетворительного питания. В зеве слизистые рыхлые.Кожные покровы обычной окраски. Над легкими везикулярное дыхание. Грудная клетка обычной формы, участвует в акте дыхания симметрично. Перкуторно по всем полям легочный звук. Аускультативно- везикулярное дыхание. ЧДД 22 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая у правого края грудины, верхняя на 3-межреберье, левая по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. с ЧСС 88 в мин. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный. Симптом поколачивания отрицательный. с обеих сторон. Диурез в норме.

Инструментально-лобараторные обследования:

Догоспитальные

ОАК от 10.02.2015г.: Нв – 145 г/л, Эр-4,4 х10¹²/л, ЦП-0,9, тромб – 270х10⁹/л, Лейк.- 5,6х10⁹/л, с/я-52; п/я – 1, лимф -41; м – 4, Э-2,0, СОЭ – 2мм/час;

Б/Х ан.крови от 10.02.2015: АСТ 17,27 мккат, АЛТ 28,96мккат, общ билирубин-8,75, сахар 5,0 ммоль/л

Анализ мочи от 10.02 2015: кол -80,0, цвет- светло-желтый, прозрачность-прозр, белок-отриц,

Стационарное

Б/х крови от 16/02/15: О. белок – 68,1 г/л; мочевина – 4,03 ммоль/л; креат – 32,9 мкмоль/л; о. билир – 11,3 мкмоль/л; АЛТ – 17,0 Ед/л; АСТ – 30,4Ед/л, сахар ммоль/л, натрий-147,3 ммоль/л, кальций – 2,31 ммоль/л, РФ-10,0 ме/мл, срб-0,30 мг/л. ЛДГ- 258,4Ед/л. Альбумин 51,9 г/л

Капиллярный электрофарез от 16.02.15г Общий белок- 68,1, альфа 1 – 3,5, альфа 2 – 11,0, альбумин – 64,4, гамма – 10,4, бета 1- 6,6, бета 2 – 4,1.

Коагулограмма от 16.02.2015: АПТВ 28,6; ПТИ:77,0%; МНО:1,18

Анализ кала от 16-17-18.02.2015: на я/г- отриц,

ЭхоКг от 16.02.2015г Полости сердца не расширены. В полости левого желудочка косые и диогональные дополнительные хорды(3 или 4). Легкая гипертрофия МЖП, ЗСЛЖ. В перегородках дефектов не визуализируется. Легочная артерия не расширены. Дуга аорты без особенности. Сократительная функция миокарда удовлетворительное.

Рентгенография ОГК от 16.02.2015:

«Легкие воздушные, чистые. Легочной(сосудистый) рисунок несколько усилен, корни легких малоструктурные, не расширены. Синусы свободные. Диафрагма на уровне VI-VII ребер. Сердце небольших размеров, КТИ-0,41. конфигурация не изменена».

УЗИ ОБП от 16.02. 2015г У силение сосудистого рисунка печени.

ФГДС от 17.10.14г Поверхностный гастродуаденит, обострение. Недостаточность привратника.

Осмотр стоматолога от 21.02.2015: жалоб нет, здоров.

Осмотр офтальмолога от 16.02.2015: рефлексы глазного дна розовые.

Осмотр доц. Мырзабековой Г.Д. Диагноз: Хронический поверхностный гастродуоденит, обострение. Недостаточность привратника. Функциональное расстроиство алиментарного тракта.

ПОЛУЧИЛА ЛЕЧЕНИЕ: режим палатный, стол №15, Иодомарин 100мг 1р в день.утром., рибоксин 5,0 в/в. милдронат 5,0 на физ.растворе. актовегин 2,0 в/в. но-шпа ½ таб 2р день. Омепразол 20мг 1р день. Амоксицилин 500мг 2р день. Метронидазол 0,25 3р день. Мотилиум ½ т 3р день

На фоне проводимой терапии состояние ребенка улучшилось. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Аускультативно тоны сердца стали звучнее, ритм правильный. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Ребенок с улучшением выписывается домой под наблюдением уч. педиатра и кардиоревматолога.

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. «Д» учет у уч. педиатра, кардиоревматолога;

2. Щадящий режим: избегать переохлаждений, контакта с больными ОРВИ, физической и эмоциональной нагрузки, режим дня;

3. Диета обогащенная калием, курага, изюм, печеный картофель.

4. Ограничение физической нагрузки, ЛФК.

5. Аскорутин по 1 т х 2 р в день 1 мес.

6. Кларитромицин 250 мг по ½ т х 2 р в день № 5.

7. Линекс по 1 кап х 2 р в день № 5.

8. Сульфосалозин 500 мг по ½ т х 2 р 3 недели, далее по 1/3 т х 2 р в день 1 мес, далее по клинике.

КАРАНТИНА В ОТДЕЛЕНИИ НЕТ

Лечащий врач Зав. отделением - Сатылганова З.С.

Выписку получила, с рекомендациями ознакомлена. Обязуюсь выполнять, претензий к медперсоналу не имею. Ребенка забираю в хорошем состоянии.

Выписной эпикриз

ФИО: Балакичиев Равиль Заурович

Дата рождения, возраст: 03.12.2003 г.р. 10 л.

Дата поступления в стационар: 10.10.2014г.

Дата выписка: 24.10. 2014г.

Клинический диагноз: Миокардит, вирусно-бактериальный этиологий, острое течение. НК 0.

Соп: Хронический поверхностный гастродуоденит, обострение. Недостаточность привратника. Функциональное расстроиство алиментарного тракта.

Синдром вегетодистоний по ваготоническому типу, с кардиалгиами на резедуально органическом фоне.

Объективный статус:

Состояние средней тяжести. Самочувствие страдает. Сон, аппетит не нарушены. Умеренные симптомы интоксикации, правильного телосложения. Удовлетворительного питания. В зеве слизистые рыхлые.Кожные покровы обычной окраски. Над легкими везикулярное дыхание. Грудная клетка обычной формы, участвует в акте дыхания симметрично. Перкуторно по всем полям легочный звук. Аускультативно- везикулярное дыхание. ЧДД 30 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая у правого края грудины, верхняя на 3-межреберье, левая по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. с ЧСС 88 в мин. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный. Симптом поколачивания отрицательный. с обеих сторон. Диурез в норме.

Инструментально-лобараторные обследования:

Догоспитальные

ОАК от 10.10.2014г.: Нв – 145 г/л, Эр-4,4 х10¹²/л, ЦП-0,9, тромб – 270х10⁹/л, Лейк.- 5,6х10⁹/л, с/я-52; п/я – 1, лимф -41; м – 4, Э-2,0, СОЭ – 2мм/час;

Б/Х ан.крови от 10.10.2014: АСТ 17,27 мккат, АЛТ 28,96мккат, общ билирубин-8,75, сахар 5,0 ммоль/л

Анализ мочи от 10.10 2014: кол -80,0, цвет- светло-желтый, прозрачность-прозр, белок-отриц,

Стационарное

Б/х крови от 16/10/14: О. белок – 68,1 г/л; мочевина – 4,03 ммоль/л; креат – 32,9 мкмоль/л; о. билир – 11,3 мкмоль/л; АЛТ – 17,0 Ед/л; АСТ – 30,4Ед/л, сахар ммоль/л, натрий-147,3 ммоль/л, кальций – 2,31 ммоль/л, РФ-10,0 ме/мл, срб-0,30 мг/л. ЛДГ- 258,4Ед/л. Альбумин 51,9 г/л

Капиллярный электрофарез от 16.10.14г Общий белок- 68,1, альфа 1 – 3,5, альфа 2 – 11,0, альбумин – 64,4, гамма – 10,4, бета 1- 6,6, бета 2 – 4,1.

Коагулограмма от 16.10.2014: АПТВ 28,6; ПТИ:77,0%; МНО:1,18

Анализ кала от 16-17-18.10.2014: на я/г- отриц,

ЭхоКг от 16.10.2014 г Полости сердца не расширены. В полости левого желудочка косые и диогональные дополнительные хорды(3 или 4). Легкая гипертрофия МЖП, ЗСЛЖ. В перегородках дефектов не визуализируется. Легочная артерия не расширены. Дуга аорты без особенности. Сократительная функция миокарда удовлетворительное.

Рентгенография ОГК от 16.10.2014:

УЗИ ОБП от 16.10. 2014г У силение сосудистого рисунка печени.