1.Состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (сведения взять из истории болезни)(нужное подчеркнуть)
2.Сознание – ясное, спутанное, отсутствует (нужное подчеркнуть)
3.Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное
4.Поведение – адекватное, неадекватное(нужное подчеркнуть)
5.Антропометрия – рост ______см; масса тела ______кг;
Долженствующий рост ____ см; долженствующая масса тела ____ кг
Другие измерения (для детей до 1 года) - окружность головы___ окружность грудной клетки____
6.Температура тела в подмышечной впадине ______в прямой кишке___
7.Кожа: цвет – физиологическая окраска, бледная, гиперемия, акроцианоз, диффузный цианоз, желтушная, _______________;
сухая, влажная, гипергидроз;
сыпь (характер)_______________;
расчесы – есть, нет; сосудистый рисунок – есть, нет (какой?)____________.
Толщина подкожно-жировой складки ____см. Ожирение – нет, есть. Тип ожирения – гиноидное, андроидное __________(нужное подчеркнуть, дописать).
8.Слизистые:цвет – розовый, бледный, иктеричный, желтушный;
|
|
высыпания – есть, нет (характер)___________________(нужное подчеркнуть, дописать)
9.Конституция: астеник, нормостеник, гиперстеник.
Реберный угол – острый, прямой, тупой.
Для детей грудного возраста:
форма головы ________________, роднички ______________________, швы на голове ______________;
форма грудной клетки _______________, деформации __________________.
Деформация скелета – нет, есть (какая?)________________________________
Телосложение правильное, неправильное_______________________________
Походка нарушена, не нарушена.
Мышечный тонус равномерный/ неравномерный с обеих сторон; повышенный, пониженный, нормальный.
10.Лимфатические узлы – не увеличены, увеличены (локализация, размер)__
________________________________________________________________
11.Дыхательная система:
носовое дыхание свободное, затруднено;
грудная клетка правильной формы, эмфизематозная, кифосколиотическая, другие деформации__________________________(нужное подчеркнуть, дописать)
Тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный.
Дыхание ритмичное, аритмичное.
Глубокое, средней глубины, поверхностное, патологические виды _______________(нужное подчеркнуть, дописать). ЧДД _____в минуту.
Имеется трахеостома(нужное подчеркнуть, дописать).
12.Сердечно-сосудистая система:
пульс – симметричный, несимметричный; ритмичный, аритмичный; частота _____ ударов в минуту (брадикардия, нормокардия, тахикардия); наполнение - слабое, удовлетворительное, хорошее;
напряжение - слабое, удовлетворительное, хорошее
ЧСС_____ в минуту, дефицит пульса _______.
АД __________ мм рт ст. (нужное подчеркнуть, дописать)
Отеки нет, есть (локализация)_________________________________________
13.Пищеварительная система:
аппетит – сохранен, повышен, понижен, отсутствует, ситофобия;
|
|
жевание – нарушено, не нарушено, съемные зубные протезы;
глотание – не нарушено, нарушено: на жидкую, на твердую пищу;
Может самостоятельно питаться, нуждается в посторонней помощи.
Язык - влажный, сухой; чистый, обложен налетом (белым, желтым, коричневым), «географический» язык;
живот правильной, неправильной_____________________ формы,
при поверхностной пальпации безболезненный, болезненный (где?) ________________________________________________________
Стул ежедневный, ________раз в день (неделю), оформленный, кашицеобразный, жидкий; цвет коричневый, желтый, черный, __________, «рисовый отвар», с патологическими примесями ______________________.
Имеется гастростома, еюностома, илеостома(нужное подчеркнуть, дописать).
14.Мочевыделительная система: симптом Пастернацкого отрицателен, положителен; справа, слева. Мочеиспускание - свободное, затруднено, усилие в конце мочеиспускания; безболезненное, болезненное;
редкое, учащенное, _______ раз в день.
Имеется недержание, неудержание мочи.
Диурез за сутки _____л. Моча прозрачная, мутная; цвет - ________________. Встает мочиться ночью ___________раз. Постоянный мочевой катетер - есть, нет. Цистостома - есть, нет(нужное подчеркнуть, дописать).
15.Нервная система: сон – не нарушен, нарушен: нарушен ритм сна, долго не может заснуть, часто просыпается. Тремор век, рук - да, нет. Нарушение координации – да, нет. Парезы, параличи – нет, да (локализация) __________
______________________________________(нужное подчеркнуть, дописать).
Кожная чувствительность сохранена, снижена, повышена.
16.Данные лабораторных и инструментальных исследований(выписывается из истории болезни и проводится анализ отклонений от нормальных показателей.)
17.Пациенту назначено:
Обследования_______________________________________________
_____________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________