Дом. телефон: 87017432528

Выписка из истории болезни №7517 стационарного больного

Республика Казахстан. 050093 г. Алматы, ул. Толе би 93

Факс (3272) 279-89-98

Городской кардиологический центр

Кардиологическое отделение № 4, тел. 261-71-03

Пациент(ка): Рсымбетов Муратхан.

Дата рождения: 01.01.1966 г. Возраст: 66 лет.

Дата поступления: 11.10.14 г. Дата выписки: 25.10.14 г.

Дом. адрес: г. Алматы, ул. Карас. р/н. п.бекболат. Атамекен 10 Б

Дом. телефон: 87017432528

Клинический диагноз ИБС. Первичный с зубцом Q переднее- распространенный инфаркт миокарда от 11.10.2014г КТ Ш. Тип 1. ХСН 2А ст. III ФК(NYHA). Реваскуларизация миокарда путем стентирования ПМЖВ от 11.10.2014г. Стеноз устья аорты склеротического генеза. Анемия 2 степени неутонченного генеза.

Жалобы при поступлении: давящие боли за грудиной, с иррадиацией в левую лопаточную область, длительностью более 20 минут, купированы наркотическими анальгетикам на догоспитальном этапе, слабость, одышку в покое, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение, тошноту.

Анамнез заболевания: Со слов больного ИБС, стенокардия в течение года. ОИМ отрицает. КАГ ранее не проводилась. На учете не состоит. Ранее повышение АД не отмечал. Удовлетворительно себя чувствует при АД 120/80 мм.рт.ст. В течение месяца отмечает чувство жжения в эпигастрии, снижение толерантности к физической нагрузке. К врачу не обращался. Ухудшение самочувствия в течение 5 часов, когда стали беспокоить и нарастать боли за грудиной, одышка после чрезмерной физической нагрузки, в связи с чем вызвал бригаду скорой помощи госпитализирован в ОРИТ ГКЦ с диагнозом: «ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST от 11.10.14г. По СМП проведена Актилизе 100мг. Без положительного эффекта. Была проведена КАГ со стентированием ПМЖВ. В ОРИТ больной находился в течение 3 суток, после стабилизации состояния больной переведен в 4 кардиологическое отделение.

Анамнез жизни: Туберкулез, вирусные гепатиты, язвенную болезнь отрицает. Наследственность не отягощена. Курит в течение многих лет по 1 пачке в день. Аллергические реакции отрицает.

Объективные данные при поступлении: общее состояние тяжелое, за счет острого коронарного синдрома. Сознание ясное, питание удовлетворительно. Кожные покровы бледные, Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферических отеков нет. Границы сердца: правая на 1,0 см кнаружи от правого края грудины, левая: по среднеключичной линии, верхняя по III ребру. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 102 в минуту. Акцент 2 тона и систолический шум над аортой. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневный, обычного цвета, наличие слизи, крови отрицает.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

ОАК от 11.10.14: Эритроциты 2,8·10¹²/л, Hb 97 г/л, Ht 29 %, Тромбоциты290 ·10⁹/л, Лейкоциты 12,7·10⁹/л,С/я-54, М- 7, Л-7, СОЭ- 43 мм/час.

ОАК от 12.10.14: Эритроциты 2,5·10¹²/л, Hb 87 г/л, Ht 26 %, Тромбоциты265 ·10⁹/л, Лейкоциты 7,9·10⁹/л

ОАК от 12.10.14: Эритроциты 2,5·10¹²/л, Hb 88 г/л, Ht 26 %, Тромбоциты259 ·10⁹/л, Лейкоциты 7,4·10⁹/л

рН/газы крови (11.10.14г.): РН-7,360 мм. рт. ст., РО2 -31,6 мм.рт. РСО 2-40,1 мм. рт. ст,.

Электролиты крови (11.10.14г.): К –3,9ммоль/л; Na –138ммоль/л; Ca –1,14ммоль/л; Cl –106ммоль/л

рН/газы крови (12.10.14г.): РН-7,338 мм. рт. ст., РО2 -38,7 мм.рт. РСО 2- 40,4мм. рт. ст,.

Электролиты крови (12.10.14г.): К –3,7ммоль/л; Na –138ммоль/л; Ca –1,17ммоль/л; Cl –104ммоль/л

Биохимический анализ от 12.10.14: общий белок 74 г/л, мочевина 5,6 ммоль/л, креатинин 62мг, глюкоза 7,5 ммоль/л, АЛТ 15Ме/л, АСТ 48 Ме/л, билирубин 6,4 мкмоль/л, холестерин 2,8 ммоль/л, клиренс креатинина 101,8.

Биохимический анализ крови (13.10.14г.): высокочувствительный СРБ 17,7 мг/л

Липидный спектр от 13.10.14: 2,95 ммоль/л, ЛПВП- 0,72 ммоль/л, ЛПНП-2,05 ммоль/л, триглицериды-0,88ммоль/л, КОА 3,1, риск ИБС 2,8.

Коагулограмма от11.10.14: ККВ 50 '', АКТ 16 '', ПИ 61 %, Фибриноген А 3,0 г/л, Фибриноген Б (1+), РФМК (8,0).

Коагулограмма от12.10.14: вр 11-10 ККВ 3 ''

Коагулограмма от12.10.14: вр 12-00 ККВ 3 ''

Коагулограмма от12.10.14: вр 15-00 ККВ 49 ''

Коагулограмма от12.10.14: вр 18-00 ККВ 3 ''

Коагулограмма от12.10.14: вр 21-00 ККВ 49 ''

Клиренс креатинина от 11.10.14г: 101,8

Кардиоспецифические ферменты от 11.10.14: тропонин 14,913ng/mL

Кардиоспецифические ферменты от 12.10.14: тропонин 50,000 ng/mL,

ОАМ от 12.10.14: уд.вес-1020, белок 0,033%, эп.пл. 2-4в п/з, лейкоциты 1-3 в п/з

Яйца гельминтов, простейшие в кале от 13.10.14: не обнаружены

ЭКГ при поступлении: Синусовая тахикардия с ЧСС -102 в 1 мин. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия ЛЖ. Субэпикардиальное повреждение по передне- распространенной области

ЭКГ в динамике: ритм синусовый с ЧСС 78 в мин. Динамика острого периода с з Q передне распространенного.инфаркта миокарда

ЭХОКГ от13.10.14: МК Vmax 1,0 м/с, PG 4,2 мм рт.ст., Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу. регург 0 -I степени.ОА 3,4 см, Vmax 1,7 м/с, PG 12 мм рт.ст., АК регург 0 -I степени, ТК Vmax 0,6м/с, PG 1,5 мм рт.ст, ЛП 3,2 см, SЛП- 23 см, SПП- 15 см,ПЖ- 3,3см, TAPSE – 2,6 см, КДР 5,1 см, КСР 3,5 см, КДО 127 мл, КСО52 мл, УО 75 мл, ФИ 59 %, FS 32 %, ФВ по Симсону - 46%, КДО -125 мл,, ТМЖП 1,3 см. Повышена трабекулярность верхушечного отдела ЛЖ. Заключение: Корень АО умеренно склерозированы. Створки АК умеренно кальцинированы по краям, раскрытие ограничено. Незначительный стеноз АК. Камеры не расширены. Гипокинез среднего и верхушечного отделов МЖП и верхушки ЛЖ. Гипертрофия МЖП и ЗСЛЖ. Глобальная сократительная функция снижена по Симсону - 46%. ДЭХОКГ- Регургитация на АК 0-Iст, на МК 0-I ст.

Рентгенография органов грудной клетки от 13.10.14: D-30,6мм, ширина сосудистого пучка 50мм. Объем циркулирующей крови- не увеличен. Cor-L-16,2 см,T -14,7 см, cti-48%. Гемодинамика малого круга кровообращения- не нарушена. В легких: Хронический бронхит.

Cor: тень сердца - не увеличена. Аорта плотная.

Коронарография и стентирование ПМЖВ №2710 от 11.10.14:

Результаты КАГ: Тип коронарного кровотока- правый. ПМЖВ: окклюзия с реканализацией проксимальной трети в месте отхождения ДВ1 и ДВ2. ОВ: стеноз (40%) средней трети. ПКА без обструктивных поражений.

В ПМЖВ имплантированы биорезорбируемые сосудистые скаффолды Абсорб 3,5*1,8 мм 3,0*18 мм под давлением 14 атм. В течение 30 сек..

При контрольной коронарографии хороший ангиографический эффект, просвет артерии полностью восстановлен.

Консультирован(а)ассистентом кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №2 КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Махмудовой А.К. 13.10.14: ИБС. Первичный с зубцом Q переднее- распространенный инфаркт миокарда от 11.10.2014г кт 3 тип1. ХСН 2А III ФК(NYHA). Реваскуларизация миокарда путем стентирование 2-х биорезорбируемых сосудистых скафолдов в ПМЖВ от11.10.2014г. Стеноз устья аорты склеротического генеза. Анемия 2 ст неутонченного генеза. C-r желудка? Язвенная болезнь желудка?.