Леч. врач: Серикболова И.Т

Г.

Жалобы прежние. Общее состояние отн. удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст, PS - 75 уд.в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Физиологические оправления в норме.

Неврологический статус: Правосторонний спастический гемипарез.

Назначения выполняются.

Леч. врач: Серикболова И.Т.

Г. Обоснование клинического диагноза.

Жалобы на головные боли, головокружение, рвота, тошнота, ограничение объема движений в конечностях, затруднение при ходьбе, снижение аппетита.

An. Morbi: с детства страдает прогрессирующей мышечной дистрофией.Состоит на учете у невропатолога, инвалид 1гр. Данные ухудшение течение несколько дней, когда на фоне повышение АД 140/90 появились головокружение, головная боль. Из-за ухудшение состояние вызвал СМП, был доставлен обл. больницу. После осмотра невропатолога госпитализирован в экстренном порядке в н/о.

An.Vitae: страдает хр.отитом.ВГ, кожные и венерологическиезаболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Аллергоанамнез: не отягощен.

St. praesens: Общее состояние при поступлении среднетяжелое, за счет церебральной патологии. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД 140/80 мм.рт.ст, PS – 86 уд.в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание свободное.

Status nevrosus: В сознании, астенизирован, критика снижена, инструкции выполняет правильно. Зрачки OD= OS, фотореакция живая. Лицо симметрично. Глоточный рефлекс сохранен. Сух. рефлексы с рук и ног D>S. Сила мышц в руках справа -2б, слева -2б, в ногах слева -2,5б, справа -2,5б. Проба Барре +. Тонус мышц в нижних конечностях повышен. Патологических знаков нет. Координационные пробы не выполняет. В позе Ромберга не устойчив. Менингиальных знаков нет. Функция тазовых органов сохранена. Походка паретическая.

Проведено обследование:

ОАК от 16.04.2015г: Нв 173г/л; Эр-6,2 х10*12/л; ЦП – 0,8; Ht-52%,лейкоциты -7,1*х10*9/л; тром-279 х 10*9/л, с/я – 64,9%,э-0,4%, м-3,5%, л-30,6%, СОЭ-3мм/час.

ОАМ от 15.04.2015г: уд.вес-1013,белок- пов-ить, сахар –отр, слизь ++, фосфаты сплошь в п /з,

Микрореакция от 15.04.2015г:-отр.

ВСК от 14.04.15г 3*30-3*40, сахар – 4,8 ммоль/л.

Гл.дно от 15.04.15г Ангиопатия сечатки ОИ.

Клинический диагноз: Острый церебральный криз.

СОП: Прогрессирующая мышечная дистрофия. Вялый тетрапарез.

Артериальная гипертензия 1ст,риск 3.

Зав.отд.:Серикболова И.Т.