Література

Основна:

1. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. Київ - 1999. С. 368-372.

Додаткова:

1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - С-П. Фолиант, 2001 - С.405-407.

3. Практикум з пропедевтичної педіатрії з доглядом за дітьми / За ред. В.Г. Майданника, К.Д. Дуки.- К.: Знання України, 2002.- 356 с.

4. Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней. -1984.

Змістовий модуль №7. Серцево-судинна система.

Тема заняття №10. Аускультація серця у дітей. Семіотика захворювань серцево-судинної системи. Особливості ЕКГ і ФКГ у здорових дітей різного віку. Ехокардіографія.

1. Актуальність теми: Знання правил аускультації та вміння розрізняти аускультативні феномени є важливим для визначення характеру ураження серця та судин, та діагностики захворювань.

2.Конкретні цілі:

Ø Збирати анамнез у дитини з захворюваннями серцево-судинної системи.

Ø Проводити об’єктивне обстеження органів дихання з урахуванням вікових особливостей дитини.

Ø Інтерпретувати отримані дані дослідження.

Ø Аналізувати и основні синдроми ураження серцево – судинної системи.

Ø Призначати комплекс лабораторно-інструментальних методів обстеження при захворюванні органів дихання.

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Анатомія	Описувати будову серця, малювати схему кровообігу людини в позаутробний період та внутрішньоутробно.
Нормальна фізіологія	Визначати основні механізми функціонування серцево-судинної системи.
Гістологія та ембріологія	Демонструватизнання етапів розвитку серцево-судинної системи та гістологічної будови судин і серця.
Латинська мова	Володіти термінологією.

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Характеристика	Клінічне значення
Перший тон
Другий тон
Третій тон
Систолічний шум
Діастолічний шум
Функціональний шум
Шум тертя перикарду
Органічний шум
Електрокардіограма
Фонокардіограма
Ехокардіографія

4.2 Теоретичні питання до заняття:

1. Правила аускультації серця у дітей. Місця проекції серцевих клапанів на грудну клітку та місця їх вислуховування.

2. Тони серця, їх характеристика в нормі.

3. Основні причини посилення та послаблення серцевих тонів.

4. Серцеві шуми, їх види.

5. Як відрізнити функціональний та органічний шум?

6. Шум тертя перикарду, чим він відрізняється від серцевих шумів.

7. Основні ознаки міокардиту.

8. Основні ознаки перикардиту.

9. Основні ознаки ендокардиту.

10. Основні відмінності між вродженими і набутими вадами серця у дітей.

11. Особливості ЕКГ і ФКГ у здорових дітей різного віку.

12. Ехокардіографія.

4.3.Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

4.4.Зміст теми:

Аускультація серця проводиться в п’яти точках, які відповідають місцю оптимального вислухування клапанів серця, і в певній послідовності:

1. Ділянка верхівки (вислуховуються звукові явища з мітрального клапана).

2. На рівні II міжребер’я біля правого краю грудини (вислуховуються звукові явища з клапанів аорти).

3. На рівні II міжребер’я біля лівого краю грудини (вислуховуються звукові явища з клапанів легеневої артерії).

4. Нижня третина грудини на основі прикріплення мечеподібного відростка, трохи праворуч від середньої грудинної лінії (вислуховуються звукові явища з тристулкового клапана).

5. Точка С.П.Боткіна-Науніна (Naunyn)-Ерба (Erb) — на рівні III-IV міжребер’я (залежно від віку дитини) біля лівого краю грудини. С.П.Боткін описував локалізацію цієї точки аускультації як пересічення лівого краю грудини лінією, що проводиться від грудинного кінця II правого міжребер’я до верхівки серця. За даними С.П.Боткіна, в цій точці найкраще вислуховуються діастолічні аортальні шуми. Пізніше Наунін і Ерб незалежно один від одного довели, що в цій точці також вислуховуються систолічні шуми мітрального клапана. Наведені дані дозволяють вважати, що в точці Боткіна-Науніна-Ерба вислуховуються звукові явища з усіх клапанів серця.

Вислухавши вказані точки, лікар повинен провести аускультацію інших ділянок. Зокрема, необхідно вислухати пахвинні ділянки, під ключицями і надчеревну ділянку, а також спину. Аускультація цих ділянок дозволяє виявити провідність звукових явищ, що виникають при діяльності серця.

Алгоритм розпізнавання аускультативної картини серця при обстеженні дітей включає:

а) визначення I і II тонів серця, їх характеристику в різних точках вислухування (гучність, тембр, акценти), наявність додаткових тонів (розщеплення, роздвоєння);

б) оцінку ритму діяльності серця;

в) визначення наявності шумів серця і їх характеристику (епіцентр вислухування — punctum max, фазу виникнення, інтенсивність, тембр тощо).

Характеристика I і II тонів серця у дітей

Характеристика	I тон	II тон
Походження	Клапанний, м'язовий	Клапанний
Тривалість	Довгий	Короткий
Інтенсивність	Гучний	М'який
Якість	Гудячий	Лискаючий
Висота	Низький	Високий

Під час систоли можуть визначатися п’ять різних варіантів серцевих шумів:

- протосистолічний (пов’язаний з I тоном, займає 1/2-1/3 частину систоли);

- мезосистолічний (відокремлений інтервалом від I тону, займає 1/3-1/2 частину систоли і не досягає II тону);

- телесистолічний (займає другу половину систоли і приєднується до II тону);

- голосистолічний (займає майже всю систолу, але не досягає ні I, ні II тонів);

- пансистолічний (займає всю систолу і зливається з тонами).

Діастолічні шуми в свою чергу поділяються на чотири варіанти залежно від того, в яку частину діастоли вони виникають:

- протодіастолічний (починається одночасно з II тоном);

- мезодіастолічний (виникає через певний проміжок часу після II тону і не досягає I тону);

- пресистолічний (виникає в кінці діастоли і приєднується до I тону);

- діастолічний з передсистолічним підсиленням (поєднання мезодіастолічного і пресистолічного шумів).

Основні причини посилення і послаблення тонів серця у дітей

Зміни тонів	Кардіальні причини	Екстракардіальні причини
Посилення обох тонів серця	Гіпертрофія лівого шлуночка	Гіпертермія Тиреотоксикоз Пневмосклероз
Посилення I тону на верхівці	Стеноз мітрального клапана, блокада серця (“гарматний тон”), екстрасистолія, миготлива аритмія
Акцент II тону на аорті	Гіпертрофія лівого шлуночка Гіпертензія великого кола кровообігу (гіпертонічна хвороба)	Гіпертензія внаслідок хвороб нирок (гломерулонефрит, нефросклероз тощо) і ендокринних захворювань Вегетативно-судинна дистонія
Акцент II тону на легеневій артерії	Гіпертензія малого кола кровообігу (мітральний стеноз, синдром Ейзенменгера, дефекти міжпередсердної та міжшлуночкової перетинок)	Легенева гіпертензія Емфізема легень Пневмонія Ексудативний плеврит Туберкульоз Деформації грудної клітки (кіфоз, сколіоз тощо)
Послаблення обох тонів	Міокардити Гостра серцева і судинна недостатність Декомпенсовані вроджені і набуті клапанні вади серця Міокардіодистрофія Ексудативний перикардит	Анемія Емфізема легень Лівосторонній ексудативний плеврит Мікседема
Послаблення I тону на верхівці	Недостатність мітрального клапана Недостатність клапанів аорти Міокардити Міокардіодистрофія
Послаблення II тону на аорті	Недостатність або стеноз клапанів аорти
Послаблення II тону на легеневій артерії	Недостатність або стеноз клапанів легеневої артерії (ізольований, тетрада Фалло тощо)

4.5. Матеріали для самоконтролю:

А. Тести:

1. Проекція найкращого вислуховування мітрального клапана:

а) 2 міжребер’я справа від грудини

б) 2 міжребер’я зліва від грудини

в) 3-4 міжребер’я зліва від грудини

г) над верхівкою серця

д) над основою мечоподібного відростку

2. Проекція вислуховування клапанів аорти:

а) 2 міжребер’я справа від грудини

б) 2 міжребер’я зліва від грудини

в) 3-4 міжребер’я зліва від грудини

г) над верхівкою серця

д) над основою мечоподібного

3. Проекція вислуховування клапанів легеневої артерії:

а) 2 міжребер’я справа від грудини

б) 2 міжребер’я зліва від грудини

в) 3-4 міжребер’я зліва від грудини

г) над верхівкою серця

д) над основою мечоподібного відростку

4. Проекція вислуховування тристулкового клапану:

а) 2 міжребер’я справа від грудини

б) 2 міжребер’я зліва від грудини

в) 3-4 міжребер’я зліва від грудини

г) над верхівкою серця

д) над основою мечоподібного відростку

114. До особливостей ЕКГ у дітей раннього віку відносяться (вкажіть всі правильні відповіді):

а) частий ритм

б) лабільність ритму

в) відхилення електричної вісі ліворуч

г) відхилення електричної вісі праворуч

д) негативний зубець Т у ІІІ стандартному і грудних V₁-V₃ відведеннях

Б. Задачі для самоконтролю:

1. Хлопчику 11 років. При профілактичному огляді в школі було виявлено: межі серця – права межа відносної тупості – по правому краю грудини, верхня – верхній край III ребра, ліва – по lin. medioclavicularis sin. Тони серця гучні, ритмічні, короткий систолічний шум в т. Боткіна, краще вислуховується в горизонтальному положенні, після фізичного навантаження зменшується. АТ – 102/50 мм рт.ст., пульс – 83 ударів за 1 хв.

Оцініть стан серцево-судинної системи.

2. Дівчина 7 років часто хворіє на ангіну. Лікується в стаціонарі з приводу летючих болів в колінних та ліктьових суглобах. На ЕКГ ритм синусовий правильний, ЕВС зміщена вліво, зубець R в I та в II відведенні широкий, розщеплений, в лівих грудних відведеннях глибокий Q та високий P, інтервал PQ – 0.18″.

Які зміни на ЕКГ у хворої? Яке захворювання можна запідозрити?