Тема № 9. Психодинамическое направление в психотерапии

БАЗОВЫЕ ТЕОРИИ И МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ

(КЛИНИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ)

Для слушателей курсов профессиональной переподготовки

«Клиническая психология»

ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН

Тема № 1. Системная семейная клиническая психология и психотерапия.

Тема № 2. Рационально-эмотивная психотерапия.

Тема № 3. Бихевиоральное направление в психотерапии.

Тема № 4. Психологическая коррекция и психотерапия неврозов.

Тема № 5. Психологическая коррекция и психотерапия фобий.

Тема № 6. Гуманистическая психотерапия.

Тема № 7. Психокоррекция и психотерапия личностных расстройств.

Тема № 8. Когнитивные методы психотерапии.

Тема № 9. Психодинамическое направление в психотерапии.

Тема № 1. Системная семейная клиническая психология и психотерапия.

Психология семейных отношений как раздел психологической науки изучает особенности формирования семьи, мотивы выбора супругов и в целом социальную сущность семьи и влияние семейных отношений на общество и гармонию отдельного человека. Для целей и задач, решаемых клинической психологией, психологические отношения в семье рассматриваются сквозь призму влияния на соматическое и психическое здоровье ее членов, а также их личностный рост.

Описано несколько сфер жизнедеятельности семьи, непосредственно связанных с удовлетворением определенных потребностей ее членов — функций семьи: воспитательная, хозяйственно-бытовая, эмоциональная, духовного общения, первичного социального контроля, сексуально-эротическая. Каждая из функций способна выступать как в гармонизирующей и адаптирующей члена семьи к обществу, так и дисгармонизирующей и дезадаптирующей его. В сфере отношения к здоровью семья способна формировать определенные паттерны, которые будут направлять человека, способствовать появлению у него патогенного или саногенного мышления (по Ю.М.Орлову).

Саногенное мышление — это мышление, которое уменьшает внутренний конфликт, напряженность, позволяет человеку контролировать эмоции, потребности и желания и, соответственно, предотвращает заболевания.

Патогенное мышление действует, исходя из противоположных принципов — привычных автоматизмов и традиций. Естественно, что человек способен предотвратить развитие отнюдь не всех заболеваний, а лишь тех, которые формируются психогенным путем. К ним относятся невротические и психосоматические расстройства и заболевания.

Саногенное и патогенное мышление включает достаточно большое количество паттернов (моделей, схем) поведения, среди которых особо выделяется антиципационный паттерн (В.Д. Менделевич). Антиципация (от лат. anticipatio – предвосхищение) – свойство высших животных и человека в той или иной форме предвосхищать события. В психологии понятие антиципация введено В. Вундтом и обозначает: 1) психическую готовность к восприятию того или иного стимула; 2) предвосхищающую реакцию на стимул, что проявляется, например, в стартовом положении бегуна, ожидающего сигнала стартового пистолета. Подобное ожидание (или «опережающее отражение») обеспечивается механизмом акцептора результатов действия, который описал П.К. Анохин в 1955 году. Под антиципационным паттерном понимаются сформированные в процессе социализации в семье шаблоны построения вероятностного прогнозирования и антиципации. Лица, страдающие неврозами, отличаются от тех, кто избегает в течение жизни невротического типа реагирования (неврозоустойчивых) тем, что игнорируют прогнозирование событий, впоследствии становящихся психотравмирующими. Чаще они исключают из прогноза нежелательные события, ограничивая тем самым возможности подготовки к восприятию и переработке невротизирующего конфликта. Патогенные антиципационные паттерны формируются в процессе семейного воспитания и передаются детям в виде стереотипов поведения, взаимоотношений с людьми, сохранения эмоциональной стабильности. Одним из таких семейных антиципационных паттернов является убежденность в необходимости и полезности для психического здоровья прогнозирования лишь желаемых исходов жизненных ситуаций и блокирование размышлений о нежелательных. Этот антиципационный паттерн закрепился даже в пословицах и поговорках («не каракай», «сглазишь» и др.). Этот семейный паттерн лежит в основе не только невротических (психогенных) расстройств, но и определяет психопатологическое синдромообразование в рамках психотических нарушений, в частности при шизофрении. Анализ семей лиц, страдающих шизофренией, показывает, что в них также преобладает антиципационный паттерн, основанный на моновариантном типе вероятностного прогнозирования. Он отражается в формировании у ребенка (будущего психически больного) мистической одновариантной модели оценки происходящих событий, определенного догматизма мышления.

Наряду с антиципационным паттерном, семья способна вырабатывать у своих членов иные паттерны поведения: нозогнозические (тревожный, депрессивный, истерический, ипохондрический) и анозогнозический. При т.н. «семейной тревоге» преобладающим при столкновении с любой неординарной ситуацией становится радикал беспокойства, паники, страха. Депрессивный радикал может проявляться в чувстве неудовлетворенности, вины, самоуничижения. В рамках истерического преобладающими становятся экстрапунитивные реакции с попытками обвинять в происходящих событиях окружающих. При ипохондрическом преобладает фиксация на соматическом неблагополучии с преувеличением имеющейся тяжести расстройства. Анозогнозический паттерн вырабатывает у члена семьи игнорирование наличия проблем или заболеваний.

Наиболее патогенное влияние на членов семьи может оказать семья, которую обозначают как способствующая психической травматизации (Э. Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицкис). В подобном случае психическая травматизация обусловлена не только прямыми конфликтами семьи с одним из членов, но и самой психотравмирующей средой, косвенным воздействием традиций внутрисемейных отношений на личность человека. Выделяют три типа т.н. неблагополучных семей: конфликтные; кризисные; проблемные.

К конфликтным супружеским союзам относятся такие, в которых между супругами имеются сферы, где их интересы, потребности, намерения и желания постоянно приходят в столкновение, порождая особо сильные и продолжительные отрицательные эмоции. К кризисным — такие, где противостояние интересов и потребностей супругов носит особо резкий характер и захватывает важные сферы жизнедеятельности семьи. К проблемным супружеским союзам причисляют такие, перед которыми возникли особо трудные жизненные ситуации, способные нанести ощутимый удар по стабильности брака (отсутствие жилья и средств, тяжелая и продолжительная болезнь одного из супругов, осуждение на длительный срок и т.п.). При оценке типов и выраженности неблагополучия в семье, в первую очередь, обращают внимание на субъективную оценку супругами степени благополучия в их семье, а не на формальные признаки конфликтности.

По мнению Э.Г. Эйдемиллера и В.В. Юстицкиса, семья участвует в формировании непосильного психического напряжения ее члена несколькими способами:

1. Создавая для индивида ситуации постоянного психологического давления, трудного или даже безвыходного положения. Примером может служить ситуация жены алкоголика, которую он держит в постоянном страхе, забирает деньги, и которая в силу своего беззащитного характера не в состоянии противостоять ему. Подобный способ может быть назван «обучением беспомощности».

2.Создавая препятствия для проявления членами семьи определенных, чрезвычайно важных для них чувств, удовлетворения важных потребностей. Это, во-первых, могут быть чувства, несовместимые с ролевыми представлениями члена семьи. Так, невестке может стоить огромных усилий скрывать свою антипатию по отношению к свекрови, чувство протеста в связи с ее стремлением вмешиваться во взаимоотношения с мужем. Во-вторых, чем неблагополучнее взаимоотношения в семье, тем значительнее усилия, которые приходится прилагать, чтобы сдерживать чувства фрустрации, раздражения, агрессии. В-третьих, эти чувства, потребности, которые семья должна удовлетворять, однако в силу тех или иных обстоятельств этого не делает. Последнее затрагивает удовлетворение сексуально-эротических потребностей.

3. Создавая или поддерживая внутренний конфликт у индивида.

Члены семьи часто используют для оказания давления на других членов семьи или супруга косвенное воздействие с помощью супружеских (невербальных) игр. К ним E. Bern относил такие, как: «скандал» или «игру в ревность» с целью избежать сексуального контакта и наказания таким способом супруга за какие-либо провинности; «фригидная женщина» и «фригидный мужчина» с целью провоцирования супруга на скандал и некоторые другие.

Семья способна формировать паттерн реагирования на психические травмы, т.е. создать фрустрационную толерантность члена семьи или сделать из него «потенциального невротика». Под потенциальным невротиком понимается (В.Д. Менделевич) индивид, в силу склада психической деятельности в большей степени, чем другие склонный к невротическому типу реагирования. В структуре индивидуально-психологических особенностей «потенциального невротика» отмечается несколько параметров.

Среди первого ряда параметров выделяется феномен «фиксированных абсолютов». Л. Бинсвангер, предложивший этот термин, видел в невротике человека, который в силу особенностей своего мышления с трудом анализирует происходящие в его жизни события, не может критично и иронично подойти к своим слабостям. «У невротика узок горизонт видения», — считал Л.Т. Бинсвангер. Однако, не невроз ухудшает «пространственное зрение», но наоборот узость видения проблем приводит к неврозу. Одной из отличительных особенностей «потенциального невротика» является стиль его мышления, носящий оттенок догматичности. Жизнь такого человека строго ранжирована, регламентирована. В ней оценен вес и значимость возможных событий, многое из происходящего не имеет оттенков и строится на контрасте — либо черное, либо белое. Способствует тому масса фиксированных абсолютов — идеалов, догм, табу, эталонов, вера в которые истова и непоколебима. В. Штекель назвал явление игнорирования иных решений конфликтных отношений кроме заведомо выбранного — «психической скотомой», т.е. островковым дефектом внутреннего зрения. Психологические образования в виде своеобразия мировоззрения, понимания и оценки жизненных происшествий формируются в семье.

«Потенциальный невротик» в силу семейной традиции часто очень болезненно реагирует на подобные поражения и в отличие от гармоничной личности продолжает упорно, невзирая на объективные трудности штурмовать недоступную вершину. Тогда как «неврозоустойчивый» человек вначале ставит перед собой более легкую задачу и постепенно, поэтапно усложняя её, движется к конечной цели.

Стрессовая готовность не должна пониматься как повышенная напряженность. Человек, нацеленный избегать невротических расстройств, должен научиться разумно проигрывать в голове многие варианты своей будущей жизни, решить для себя, что имеет принципиальное значение и потребует действительной борьбы (например, любовь к детям или служебное положение), а также подумать, при каких обстоятельствах он будет отступать и капитулировать, естественно, подготовив для этого отходные пути.

Можно утверждать, что семья выступает в качестве фактора сенсибилизации ее члена к психической травме четырьмя путями: 1) через формирование неспособности противостоять психической травме из-за изнеживающего воспитания; 2) через воздействие на психическую сопротивляемость; 3) через формирование представлений индивида о патогенности ситуации и 4) через представление о вероятности возникновения патогенной ситуации.

Формированию готовности одного из членов семьи к невротическому или психосоматическому типу реагирования способствуют не только психотравмирующие события как таковые. Нередко патогенными становятся микротравмы и недопонимания между членами семьи, связанными с определенными ожиданиями и традициями. По мнению Н. Пазешкиана существует несколько подобных семейных традиций паттернов, способных вызвать у одного из членов семьи психическую или соматическую патологию и проблемы со здоровьем. Т.н. «недопонимания» разделяются на четыре группы: родительские (между родителями и детьми); партнерские; концептуальные (мировоззренческие, философские); терапевтические (врач-больной).

К «недопониманиям» относят: 1) несоответствие целей и содержания воспитания; 2) неспособность различать идентичность кризисов и личностное развитие; 3) понимать уникальность и тождественность; 4) справедливость и любовь; 5) идентификацию и проекцию; 6) мужчину и женщину; 7) секс, сексуальность и любовь; 8) карикатуры любви; 9) здравый смысл и предубеждение; 10) интеграцию и потерю общности; 11) относительность ценностей; 12) обобщение и дифференциацию; 13) бессознательное и сознательное; 14) веру, религию и церковь; 15) условность и безусловность судьбы; 16) смерть и отношение к смерти.

Семейные традиции в области питания, двигательного режима, способов отдыха и расслабления, наряду со стереотипами психических реакций и восприятия событий, способны формировать склонность к тем или иным психосоматическим расстройствам.