Условия, определяющие возрастное своеобразие психогенных расстройств

Гурьева В.А.

РОЛЬ ВОЗРАСТНОГО ФАКТОРА

Вероятность возникновения психических рас­стройств различна в разные возрастные периоды. Наиболее уязвимы в этом отношении детство и отрочество.

Психическое развитие у детей вообще происхо­дит неравномерно, но в определенные периоды становится еще и дисгармоническим — одни фун­кции формируются быстрее других.

Особое значение имеют так называемые возрас­тные кризы — периоды наибольшей подвержен­ности нервным и психическим расстройствам. Если учесть, что возрастные кризы охватывают 10 лет из 18 (1-й криз — 3—4 года, 2-й — 5—7 лет, 3-й — 12—18 лет), то становится очевидным, что в целом детский и подростковый возраст — весьма подхо­дящее время для развития психогений.

Обнаружение четких клинико-возрастных зако­номерностей возникновения и развития психичес­ких расстройств, а также характерных для каждого возраста социальных проблем определило выделе­ние двух дисциплин — детской и подростковой психиатрии. Большое значение в этом отношении имела предложенная еще 25 лет назад английским психиатром H.Maudsley (1970) «идея развития», положенная в основу «психологии развития» и «пси­хиатрии развития». Значение этой «идеи» трудно переоценить, потому что только после ее появления началось изучение зависимости оформления психических расстройств от особенностей психи­ческого развития ребенка на том или ином возрас­тном отрезке. Обобщая данные разных авторов, изучавших психическое развитие детей, можно вы­делить следующие наиболее значимые вехи.

На первом году жизни ребенок сосредоточен на уменьшении психофизического напряжения, свя­занного с первичными потребностями. Для него существует ограниченный круг положительных и отрицательных сигналов (потребностей), которые он должен удовлетворить, — голод, боль, необхо­димость отправления нужд, сон. Каждая из этих потребностей имеет абсолютно витальное, жизнен­ное, значение и не может быть не удовлетворена. При этом чем педантичнее соблюдается режим, тем скорее вырабатывается положительный стереотип. Неудовлетворение какой-либо из этих потребнос­тей (депривация) может стать психогенным пово­дом для возникновения реакции, и чем больше нарушение, тем тяжелее депривация.

Иными словами, реакция ребенка в самом ран­нем возрасте обусловлена мотивами непосредствен­ного удовлетворения инстинктов и, в первую оче­редь, инстинкта самосохранения. Поэтому первая психогенная травма обычно проявляется в угрозах инстинктивной жизни (Г.Е.Сухарева, 1959).

Однако указанными потребностями не исчер­пывается психическая жизнь даже младенца. Уже на 3—5-й неделе жизни в норме появляется потреб­ность в контакте (социальные функции), правда, сначала только с тем человеком, который обеспе­чивает возможность жить.

На 3-м месяце отмечается психомоторное ожив­ление и узнавание матери или нескольких лиц, наиболее часто попадающих в поле зрения ребенка. При этом потребность в эмоциональных и социаль­ных контактах быстро возрастает. Чем успешнее проходит этот период, тем лучше прогноз в плане дальнейшего познания мира (Г.Н.Сердюковская, 1985). К 8—9 месяцам на первый план у ребенка выступает предметно-манипуляционная деятель­ность, совершенствуются социальные и эмоциональные контакты. В последующее время, до 3 лет, развитие (при благоприятных условиях) протекает спокойно. Первичные потребности остаются мощ­ной мотивационной системой, но пути их удовлет­ворения становятся все более адекватными. Ребе­нок может начать делать то, что нравится не только ему, но и родителям, но может, при соответствую­щих условиях, становиться все более эгоцентрич­ным. Этот возраст характеризуется полной зависи­мостью от родителей. К концу этого периода удов­летворение потребностей за счет абсолютной помощи извне из гарантии безопасности превраща­ется в самоцель. Поэтому родители должны спо­собствовать постепенной редукции этой зависимос­ти. Если же это делается родителями грубо, резко, по типу попыток оборвать зависимость сразу, воз­никает фрустрация (препятствие к удовлетворению потребностей), которая только усиливает зависи­мость. В норме ребенок уже сам способен удовлет­ворять элементарные потребности.

Толчком к изучению фрустрации послужили работы З.Фрейда. По П.Фрессу, Ж.Пиаже (1975), реакции на фрустрацию — это эмоциональные ре­акции, от элементарных до развернутых. Они выде­лили 3 формы реакций: в виде агрессивности, отступления и регрессии.

Если до 2 лет преобладает моторное развитие, то последующий период характеризуется быстрым ког­нитивным развитием и совершенствованием речи. Только в 2—2,5 года ребенок начинает применять к себе местоимение «я». Начинается самопознание. Ребенок начинает понимать, что он — это одно, а мать — совсем другое, что они раздельны и самосто­ятельны. Попытки создать препятствие на пути са­моутверждения ребенка могут также привести к фрус­трации и элементарным психогенным реакциям. В это время в норме начинает редуцироваться «свер­хзависимость» от родителей. Если мать способствует сохранению чрезмерной связи с ребенком, она спо­собствует его инфантилизации и тормозит развитие. Чем дольше сохраняется чувство сверхзависимости от матери, тем дольше сохраняется абсолютная власть матери. Это способно стать источником пассивности ребенка, «цепляния» за мать. При дополнительном стрессе такое поведение может принимать патологи­ческий характер, что чаще бывает у детей пугливых и неуверенных.

Возраст с 3 до 4 лет - один из важнейших периодов развития, протекающих критически (1-й возрастной криз). В этом возрасте, как и в последующие критические периоды, ребенок становится капризным, ранимым, непослушным, повышенно утомляемым, раздражительным, упрямым, протестующим против власти взрослых, подверженным психогенным срывам. Отмечаются также внутренняя дискомфортность, напряженность, большая чувствительность к депривации, вызывающей фрустрацию (Л.И.Божович, 1978). В это время особенно опасно подавлять растущую активность ребенка, способствовать дефициту общения и эмоционального контакта. Последнее может привести к аутизму (замкнутость), речевым расстройствам (задержка развития речи, отказы от общения, речевого контакта). Подчеркивается значение складывающейся к этому возрасту «я-системы» («я сам!») — самосознание, самооценка, желание одобрения своей деятельности. Если эти стремления не поддерживаются взрослыми, игнорируются или подавляются, могут возникать внутренние конфликты (между стремлением, желанием и невозможностью удовлетворения потребностей при выборе между «хочу» и «надо»).

Возникают противоречивые переживания, растет эмоциональная напряженность, нарушается поведение, появляется склонность к невротическим реакциям. Если криз сопровождается перечисленными особенностями в полной мере, его уже можно обозначить как преневротическое состояние (G.Destunis, 1962).

Первые невротические проявления в этом возрасте внешне обнаруживаются поведенческими реакциями (протеста, отказа).

Таким образом, к 3—4 годам ребенок становится существом со своим, хотя и небольшим, но ощутимым психологическим богатством, социальным опытом, осознанными и неосознанными потребностями и желаниями, самооценкой, уверенностью (или неуверенностью) «в завтрашнем дне», своими трудностями. От правильного разрешения всех этих проблем зависит его будущее психическое здоровье. Для нарушения психического равновесия, очень неустойчивого в периоды кризов, достаточно небольших отрицательных воздействий.

Ребенок может реагировать на какие-то события, ситуации патологически, потому что какой-то раздражитель чрезмерно пугает или подавляет его (неосознанные, психологически не переработанные в сознании ситуации), а может просто усваивать противоречивые требования или отрицательный стиль отношений родителей, что становится для него моделью поведения.

Значение кризов в интересующей нас проблеме подтверждается фактическими данными. Число психогенных расстройств в период 1-го возрастного криза в 3 раза выше, чем в последующий, «спокойный», возрастной отрезок. Во время 2-го криза количество психогенных реакций вновь увеличивается (И.А.Шашкова, 1983).

2-й возрастной криз (5—7 лет) отличается боль­шим участием в его возникновении наряду с биологическими факторами социально-психологических причин. Подготовка и поступление в школу сами по себе в известной степени травмируют ребенка. Многие ученые особенно выделяют значение особенностей психического развития в начале этого криза - в 5,5 года. Подчеркивается, что к этому времени формируется фундамент личности. «Упустить в воспитании годы детства до 5,5 года — это значит разрушить фундамент всего будущего» (В.И.Гарбузов, 1980).

При нормальном развитии к 5—7 годам уже возникают и своя внутренняя позиция, и психологические установки, и осознанное понимание своего места, своей роли в семье или другой микросреде. Вместе с тем, хрупкость нервной системы, неустойчивость психического равновесия, готовность к психогенным расстройствам отчетливо проявляются и в этом возрастном кризе. В указанный период обязательность обучения, хождения в школу становится потребностью (Г. Н. Сердюковская, 1985). Л.И. Божович (1979) выявила важную закономерность: трудностей у ребенка больше, если он поступил в школу позже 7 лет. Возможно, это связано с появлением «стадного» чувства («должен быть, как все»), стремлением к самоутверждению и рассуждениями — «значит, я хуже». Депривация в этом отношении может сопровождаться внутренним конфликтом и появлением комплекса, сопряженного с неуверенностью в себе. Это очень важная психологическая особенность, поскольку она часто оказывается основой невротических расстройств.

В период 2-го возрастного криза, как и во время 1-го, психогенные расстройства чаще всего проявляются элементарными психореактивными или невротическими реакциями. Основой для их возникновения служит склонность к переутомлению и психосоматическая астенизация (нарушения сна, аппетита, головокружения, сниженная работоспособность, утомляемость, склонность к страхам и др.).

С поступлением в школу социальное сознание формируется очень быстро (отношение к окружающим, к себе, к учебе, успехи и неуспехи, их переживание и преодоление). К важному выводу пришел в свое время Л.С.Выготский (1960). Согласно его учению, основным содержанием психического развития ребенка является изменение функционального строения сознания, суть которого состоит в том, что на каждой стадии онтогенеза возникают свои нервные связи, своя готовность к восприятию новых психических переживаний. При этом на каждом следующем этапе первостепенное значение приобретает какой-либо один психический процесс.

Так, в младшем школьном возрасте основное значение имеет развитие мышления, которое определяет изменение всех других психических процессов. Поступки ребенка становятся осознанными, опосредованными и произвольными.

По мере развития ребенка, накопления жизнен­ного опыта и развития мышления меняется харак тер деятельности и отношений, возникают новые цели, задачи, растет самосознание. Все большую роль играет воспитание. Школьные занятия только тогда становятся причиной невроза, когда предъявляемые к ребенку требования не соответствуют его возможностям. Неуспеваемость является наиболее частой причиной психогенных реакций и неврозов.

3-й возрастной криз является самым длительным (J2—18 лет), самым выраженным, сложным и имеющим наибольшее значение для понимания возрастной специфики психических расстройств. Его называют «переходным» от детства ко взрослому состоянию.

По мнению Д.Н.Оудсхоорна (1993), слово «пу-бертат» акцентирует наше внимание на физиологическом созревании, а термин «подростковый возраст» — на психологических и социокультуральных изменениях.

Начало изучения этой возрастной фазы разными специалистами (психиатрия, психология, биология) относится примерно к одному и тому же периоду (конец XIX — начало XX столетия).

Уже в 1890 г. K.Kahlbaum дал психопатологическую характеристику пубертатного криза, В психологии же начало изучения этой клинической фазы развития, как и сам термин, связывают с именем S.Holl (1904). Именно с понятия «пубертатный криз» началось развитие юношеской психологии как науки и первого ее биогенетического направления. A.Geseli (1956, 1974), так же, как и S.HolJ, считал, что модель пубертатного криза состоит из чередующихся циклов обновления, интеграции и равновесия.

Следует отметить, что первые исследования не ставили перед собой вопроса, является ли фаза пубертата критической, имеет ли она решающее значение для здоровья и болезни. Это было само собой разумеющимся. S.HolJ назвал пубертатный криз периодом бурных внутренних и внешних конфликтов. Многие из более поздних исследователей высказывались так же решительно: S.Spranger (1925) писал, что кризис «пронизывает» и нравственное развитие, и становление мировоззрения, и преодоление психологических конфликтов.

Согласно учению H.Hoff (1956), развитие состоит из узловых моментов, и каждая психическая функция формируется только в определенном возрасте на определенном уровне созревания. Считаются типичными такие черты пубертатной психики, как внутренние противоречия, аффективная несбалансированность, склонность к импульсивному разрешению крайних позиций.

E.Erikson (1959, 1968) ввел понятие «нормально­го криза» и определил его важность для понимания психической патологии. Новые свойства психики, которые возникают в каждой фазе созревания, проявляются как кризисные и внешне могут напоми-.нать патологические явления, хотя отражают лишь трудности роста. Тем самым был впервые постав­лен вопрос о том, что к каждому новому свойству психики, возникающему в период созревания, организм должен адаптироваться, что гармоническое соотношение новой функции с уже имеющимися наступает не сразу, кризисы (не один, а множество) должны быть присущи пубертату.

Первым, кто четко сформулировал концепцию о единстве биологического и социального в генезе пубертатного криза, был Л.С.Выготский (1924): критические периоды в психическом созревании необходимы, они обусловлены логикой самого процесса развития, включающего в себя не только негативные явления, но и обязательно созидательные; «вся­кая функция в культурном созревании появляется на сцене дважды, в двух планах — сначала в социальном, потом — в психологическом, сперва как внешняя (интерперсональная), затем — как внутренняя (интраперсональная) категории». Пубертат протекает критически только при определенных условиях развития. При этом имеет значение не «внешняя обстановка развития», а тесное, неповторимое взаимодействие постоянно меняющихся среды и ребенка, проходящего определенные стадии развития. Главным новым образованием переходного возраста является «вступление в драму развития» нового действующего лица — самого подростка. «Социальное развитие, которое приводит к образованию личности, приобретает в самосознании опору для дальнейшего развития» (Л.С.Выготский, 1924).

Психиатры единодушны в признании факта критического протекания пубертатного периода. Критический характер развития в период пубертата объясняется незаконченностью в развитии разных органов и систем, а также повышенной реактивностью, обусловливающей чрезвычайную чувствительность к психотравмированию. Считается, что пубертат — не «банальная перипетия», а критическая фаза с богатыми возможностями и критическими осложнениями. Показателем критического протекания пубертатного криза является частота поведенческих нарушений в этом возрасте. Трудности разграничения нормального и патологического созревания связаны с тем, что пубертат и в норме, как правило, оформляется как кризисное состояние.

Не потеряла своего значения концепция Э.Кречмера (1953) о «синхронии созревания». Сам автор назвал это понятие моделью «идеального» развития. Все составляющий психики при «синхронии» созревания развиваются не одновременно, но своевременно. Эта закономерность сложилась исторически и была закреплена в генетической формуле человека. Биологическая же суть синхронии постоянно подвергалась коррекции в ходе развития человеческого общества. Соответствие внешних условий последовательности и поэтапности развития ребенка в постнатальном периоде становится тем решающим фактором, который определяет синхронию развития. Нарушение этой гармонии закономерно для пубертата, но еще не означает патологии.

Некоторые авторы называют пубертат «своего рода революцией», другие же считают, что подростковый возраст ничего «критического» не содержит, ибо он «не трансформирует индивидуума» (G.Heuyer, 1964), а чрезмерное внимание к этому периоду «означает лишь плохое знание динамики этого возраста» (S.Lecomte—Lorsignol, 1941).

Одним из центральных является вопрос о содержании понятия «пубертатный криз». Необходимость рассмотрения этого, казалось бы, очевидного вопроса связана с тем, что в последнее время пубертатный период нередко трактуется только как «психосоциальный криз» или только как период полового созревания. Необходимо отметить, что пубертатный период — это не аморфное статическое состояние, а сугубая динамика, процесс адолес-ценции (дозревания), имеющий свои этапность и содержание. Из двух основных процессов созревания (физиологического и психологического) складывается основное содержание пубертатного периода. Эти процессы рассматриваются в тесном динамическом единстве, хотя каждый из них сохраняет известную автономию и неравноценность по форме, функциям, клиническому и социальному значению. Физиологическое созревание наряду с половым метаморфозом характеризуется дозреванием центральной нервной системы, становлением биохимического и физиологического гомеостаза, системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников — половые железы, нейрогуморальной регуляции. Физиологические процессы, лежащие в основе психического созревания, должны учитываться при возрастной периодизации нормального пубертатно­го развития. Психологическое развитие заканчивается после полового, а социальное завершает про­цесс созревания в целом. Ко времени формального окончания подросткового возраста (17 лет) выработанные моральные принципы и самостоятельность в выборе решения обнаружены лишь у 10% подростков.

Анализ литературы и собственные наблюдения позволяют видеть, что показатели биологического созревания более устойчивы и далеко не всегда изменяются при психической патологии. Неоправданность отнесения верхней границы пубертата к 15 годам подчеркивалась неоднократно. Наиболее образно об этом же говорит M.T.Haslam (1975)-если учесть, что 14—15-летний возраст соответствует «пику» пубертата, то отнесение верхней границы к этому периоду означает «разрезание пополам» этого важного периода онтогенеза, а следовательно, неоправданно нарушает представление об этом периоде и преемственность во врачебном ведении таких больных, их лечении и организации режима их содержания.

Данные современной нейроморфологии о незаконченности созревания мозговых структур (особенно лобных) в 13-летнем возрасте (Г.Д.Смирнов, 1972; А.И.Селецкий, 1987) и нейроэндокринной регуляции до 17 лет (M.Bleuler, 1964) имеют важное значение для понимания сложности и биологической детерминированности становления основных психических функций. Благодаря работам М.Блейлера (1956, 1964) стало известно, что выделенный им психоэндокринный синдром может быть выражением временных эндокринопатических нарушений (что, как известно, возникает нередко на высоте пубертата, при его асинхрониях, бурном созревании (H.Stutte, 1969)), что этот синдром близок к экзогенному типу реакции (K.Bonhoeffer, 1912), что он похож на психоорганический (H.Walther-Bell, 1963), а иногда неотличим от него. Следовательно, появление этого синдрома (аффективные и астенические нарушения) не всегда означает возникновение стойких эндокринных или органических заболеваний, а может быть выражением функциональной временной дисфункции, в частности возрастной.

Существует много работ о частоте преходящих эндокринопатий в период пубертата, отражающих не эндокринные заболевания, а кризис роста, критический характер созревания. Речь идет о юношеской акромегалоидности, дистиреозе, гипофизарно-надпочечниковой недостаточности в виде проявлений несахарного диабета, кушингоидизма, гинекомастии, ожирения, исхудания и пр. В результате временного ослабления коркового контроля над высшими вегетативными функциями при критическом протекании пубертата нередко наблюдаются преходящая гипертензия, склонность к коллаптоидным реакциям, расстройства терморегуляции, мигреноподобные головные боли. Приведенные данные свидетельствуют о многогранности физиологического созревания, не исчерпывающегося лишь становлением генеративных функций, о неравномерности этого процесса, его критическом характере, возможности сближения проявлений, отражающих нормальный кризис роста, с патологическими изменениями. В публикациях прослеживается тенденция к разобщенному изучению биологической основы пубертатного криза и психологического созревания. Обобщение результатов многих исследований и собственных наблюдений позволяет увидеть важные общие закономерности клиники этого периода, свидетельствующие о взаимосвязи пубертатной психопатологии с нормальной кризисной подростковой психологией, а следовательно, о хрупкости границ между здоровьем и болезнью.

Вопрос о тесноте связей нормального и патологического, границах-переходах (О.В.Кербиков) возвращает нас к теории Э.Кречмера, к понятию континуума. Это оправдывает попытку включения выделенных психопатологических симптомов в существующую систему пограничных нервно-психических расстройств.

Начиная с Гомбургера (H.Homburger, 1926), резко выраженные психологические особенности подростков стали обозначать как «подростковый комплекс». В это понятие включают следующие особенности:

— беспокойство, тревогу, склонность к резким колебаниям настроения, меланхолии, импульсив­ность, негативизм, конфликтность, противоречивость чувств, агрессивность (Ch.Bulher, 1931; A.Gessel, 1956);

— сензитивность — чувствительность к оценке другими своей внешности, силы, способностей, умений — в сочетании с излишней самоуверенностью, чрезмерной критичностью, пренебрежением к суждениям взрослых (A.Gessel, 1956; А.Е.Личко, 1985);

— сочетание чувствительности с поразительной черствостью, болезненной застенчивости — с раздражительностью, жажды признания — с бравированием независимостью, отказа от общепринятых правил — с обожествлением случайных кумиров, чувственного фантазирования - с сухим мудрство­ванием (Г.Е.Сухарева, 1974; А.Е.Личко, 1985);

— циклоидность и шизоидность в разных фазах пубертата (K.Conrad, 1972);

— стремление к философским обобщениям, внутреннюю противоречивость психики, неопределенность уровня притязаний, склонность к крайним позициям (К.Levin, 1960), эгоцентризм юношеского мышления, тяготение к теоретизированию (Ж.Пиаже, 1967), диффузное расплывчатое «я», ролевую личностную неопределенность, расстройство временной перспективы, «кризис идентичности» (E.H.Erikson, 1974), стремление к освобождению от детской зависимости (E.Spranger, 1925), оппозиционную готовность, максимализм в оценках, непереносимость опеки, многообразие переживаний, связанных с пробуждающейся сексуальностью, немотивированные колебания настроения (К.С.Лебединская, 1969, 1974).

Образное описание психики подростка было дано в свое время П.Б.Ганнушкиным (1933): «Естественный и здоровый протест подростков против часто злоупотребляющих своим авторитетом старших вырастает в бессмысленное упрямство и нелепое противодействие всякому разумному совету. Развиваются заносчивость и самоуверенность. Сдвиг в моторике делает подростка неуклюжим и создает у него одновременно ощущение растущей силы и чувство недовольства собой. Наличие только что пробудившихся новых влечений при отсутствии еще вводящего их в определенные границы серьезного содержания, страстное искание признания собственной значительности и зрелости при отсутствии возможности этого добиться — все это побуждает юношу ставить себе цели явно недостижимые, заставляющие его казаться больше, чем он есть, и придает его мимике и жестам оттенок напыщенности и театральности».

Важное значение имеют данные о становлении социализации личности. Так, в младшем подростковом возрасте (12—14 лет) появляется способность к сравнительным оценкам поведения родителей и взрослых, возникают недоверчивость и критичность, безжалостное обличение лицемерия и неискренности взрослых, если они говорят одно, а делают другое. В ходе отношений, складывающихся со взрослыми, легко теряется уверенность в прочности своего положения.

Важную роль могут играть два аномальных механизма: фиксация уровня морали родителей и фиксация устойчивого негативного отношения к ним (Д.Н.Оудсхоорн, 1993). Нарушение «морального» развития чаще происходит в семьях, которые не могут дать ни благополучия, ни примеров социально приемлемого поведения.

У старших подростков появляется отчетливая тенденция к развитию альтруистически ориентированного оценочного спектра. Подросток протестует против социальной несправедливости и хочет изменить весь мир, не повинуется автоматически, а требует логического объяснения возлагаемых на него обязанностей.

Для адекватного подхода к пониманию закономерностей клиники и патогенеза психических расстройств в подростковом возрасте большое значение имеет теория периодизации индивидуального развития, принадлежащая отечественному эмбриологу К.Бэру (1928) и разработанная в дальнейшем многими учеными (А.Н.Северцев, 1939; Л.А.Орбели, 1964, и др.). Эта теория с позиции эволюционно-динамического направления стала наиболее адекватной для развития сравнительно-возрастной психологии, возрастной физиологии и детско-подростковой психиатрии. Исследования в области возрастной физиологии показали, что в период онтогенеза сменяются качественно различные эта­пы (уровни) функционирования и реагирования головного мозга. Новые формы реагирования в норме не вытесняют старые, а преобразуют и подчиняют их (И.А.Аршавский, 1961).

Ш.Бюлер (Ch.Bulher, 1931) разделила пубертатный криз на две фазы — негативную (12—14 лет) и позитивную (15—18 лет), каждой из которых дала обобщенные характеристики. С нашей точки зрения, эта систематика является наиболее адекватной для подростковой психиатрии. Те или иные психические расстройства возникают преимущественно в одну из этих фаз.

Все эти данные о нормальном пубертатном кризе необходимо знать, чтобы понять его роль в возникновении или манифестации психических расстройств. «Период полового созревания является утесом, о который разбиваются те, кто имеет тяжелую наследственность» (Th.Ziehen, 1905). N.Petrilowitsch (1961) вьщеляет в пубертатном периоде пеструю шкалу психопатических реакций — от неустойчивости и импульсивности до аутизма и депрессивных фаз с опасностью самоубийства. С окончанием пубертатного возраста все эти явления могут исчезнуть. Подчеркивается также значимость пубертации как опаснейшей биологической фазы развития для неправильного формирования характера.

Роль пубертатного криза в развитии психической патологии может быть различной — от преципитирующей (т.е. подталкивающей развитие болезни, начавшейся еще в детстве), патопластической до причинной, этиопатогенетической. Именно в этот период начинаются или обостряются хронические психические болезни, возникают декомпенсации ранних резйдуально-органических состояний, происходит бурное формирование психопатий и психопатоподобных состояний, учащаются психогенные реакции и невротические развития, прояв­ляется эпилепсия и пр.

Девиантное течение пубертатного криза уже само по себе может проявляться как психическая патология. Наиболее часто встречаются три варианта:

• «психологический криз созревания», который исчерпывается только количественным увеличением присущих этому возрасту психологических особенностей и противоречий, отличается парциальностью отклонений, диспропорциями психического созревания; вместе с тем симптоматика психологического криза созревания может достигать патологического уровня (например, при гебоидных состояниях);

• «дисгармонический пубертатный криз» исчерпывается личностными нарушениями по психо­патическому и психопатоподобному типам; соответственно психологический криз созревания здесь выражен более значительно, как и нарушения поведения (вплоть до делинквентных форм), и личностные (патохарактерологические, психопатические) реакции, и социальная дезадаптация;

• «патологический пубертатный криз» включает в себя психические расстройства личностного регистра в виде пубертатной психопатологии (патологические фантазии, сверхценности, невротические и неврозоподобные синдромы, аффективные нарушения, расстройства влечений, гебоидные состояния); при этом симптоматика второго варианта тоже имеет место, но носит факультативный характер.

Выделение состояний, протекающих как пато­логический пубертатный криз, принципиально важно и для более полного понимания возрастной динамики разных нозологических форм, и для уточнения роли пубертатного криза в генезе психических расстройств, и для решения правовых вопросов. Подростки чаще, чем взрослые, освобождаются от уголовной ответственности, что связано с частотой патологического протекания пубертатного криза, наличием задержек развития, диссоциированного созревания с массивностью психопатоподобных нарушений, т.е. всех тех расстройств, кото­рые составляют возрастную специфику и экспертная оценка которых осуществляется в соответствии со степенью их выраженности.

Правильную квалификацию психического со­стояния подростков обусловливают следующие обстоятельства:

• типичность личностного регистра и непсихотического уровня психических расстройств, которые определяют «универсальность» свойственных подростковому возрасту психопатических и психопатоподобных, невротических и неврозоподобных расстройств, личностных форм аномального реагирования, нарушений поведения;

• преобладание в клинической картине пубертатной психопатологии (патологические фантазии, сверхценные образования, гебоидные состояния, аффективные нарушения, пубертатная астения, расстройства влечений);

• наличие у каждого из психопатологических феноменов непатологического (психологического) аналога, определяющее типичную непрерывность переходов (тип континуа) от нормы к болезни; например, заострение психологических особенностей подросткового возраста и карикатурный психологический криз созревания при гебоидных состояниях;

• полиморфизм (мозаичность) психических нару­шений как пубертатный этап динамики разных нозологических форм;

• характерность появления и утяжеления симпто­матики в период негативной фазы пубертата.

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ И ДЕФЕКТЫ ВОСПИТАНИЯ

Социальное окружение ребенка, его «микромир» в первые годы жизни, и особенно в младен­честве, ограничен одним (мать) или несколькими лицами, которые с ним непосредственно общаются. При бурном психическом развитии, характерном для раннего детства, этот единственный источник связи с внешним миром имеет исключительное значение. От того, что может дать положительного родитель в этот период, при прочих равных условиях зависит последующее психическое развитие ребенка, его эмоциональность, направленность интересов, отношения с окружающими, способность устанавливать адекватный контакт и возможности противостоять социально-психологическим стрессам.

В последующие, после 2—3 лет, периоды соци­альные влияния становятся все более разнообразными, однако воздействие семьи еще долго должно быть определяющим.

Значение отрицательных социально-психологических воздействий в раннем детстве для возникновения психических расстройств стало осмысливаться и признаваться особенно отчетливо к середине текущего столетия. Получившие к этому времени широкое распространение работы Фрейда и его последователей стали оцениваться критически в отношении идеи «пансексуализма». Как отметил Д.Н.Оудсхоорн (1993), сексуальная травма Фрейда «не выдержала испытания временем, на свет появилось новое понимание психотравмы». Оно связано с именем R. Spitz, который под названием «госпитализма» описал так называемую «анаклитическую депрессию» у годовалых младенцев, вызванную разлукой с матерью (1945). Возможность возникновения указанного патологического состояния в раннем возрасте свидетельствовала, с точки зрения автора, об огромном значении для ребенка постоянного общения с матерью.

Эта позиция в дальнейшем получила подтвер­ждение во многих работах детских психиатров и психологов. J.Bowlby (1951) прибавил «привязанность» к двум основным инстинктам Фрейда (либидо и агрессия) и определил ее как «поведенческий комплекс». Этот комплекс остается активным и в последующей жизни индивидуума, участвуя в формировании взаимоотношений с людьми. По заключению J.Bowlby, «длительное отсутствие мате­ринской заботы имеет выраженные и далеко идущие последствия для всей будущей жизни».

Если отношение родителей к детям в младенческом возрасте имеет исключительное значение для становления эмоциональности, то в возрасте 5,5—6 лет — не меньшее для формирования волевых, личностных и социально-психологических функций. Если это время упущено, указанные психические функции окажутся если не утраченными, то искаженными или дефицитарными.

Вопрос о нарушениях отношений между родителями и детьми непосредственно касается не толь­ко проблемы неврозов, но и всех пограничных состояний и в детском, и в подростковом возрасте. Эти нарушенные отношения нередко связаны с наличием у родителей невротической и личностной патологии.

Большинство матерей детей, страдающих неврозами, сами больны ими, и значительно чаще, чем отцы: матери — в 62% случаев, отцы — в 24%. Обнаружено, что 61% матерей и 36% отцов в детстве имели выраженные признаки нервности;

неврозы наиболее выражены у женщин, чьи дети страдают неврозом страха, меньше — у матерей детей с неврастенией и неврозом навязчивых состояний и еще меньше — у женщин, дети которых больны истерическим неврозом. Соматическая отягощенность больше всего выражена у родителей детей с неврастенией. Выявлены склонность этих родителей к авторитарным установкам, стремление к независимости, гипертрофированное чувство «я».

Изучение особенностей родителей, дети которых обнаруживали признаки психогенного разви­тия личности, показало характерность иных закономерностей. Отмечено, что родители этих детей, как правило, имеют комплекс очерченных личностных расстройств: у них педантично-ригористические установки, сочетающиеся с яростью и агрессивностью (эпилептоидный тип) или шизопаранойяльными проявлениями (эмоциональная холодность, жестокость, сверхценные комплексы). У родителей этих двух типов нередко обнаруживаются также запойное пьянство, склонность к тяжелым конфликтам и антисоциальному поведению.

В целом для родителей детей-невротиков характерны следующие особенности:

— сензитивность — повышенная эмоциональная ранимость;

— склонность фиксироваться на травмирующих переживаниях, относить к себе любое неприятное событие;

— неуверенность в себе;

— тревожность — непереносимость ожидания, неизвестности;

— внутренняя конфликтность — противоречивость чувств и желаний, моральный дискомфорт, психическая напряженность, проблемы самоконтроля;

— эгоцентризм — сосредоточенность на своих переживаниях;

— негибкость;

— гиперсоциальность;

— проблемы социально-психологической адаптации (А.И.Захаров, 1988).

Внутрисемейные конфликты у родителей детей-невротиков отличаются столкновением противоречивых психологических установок и внешне менее выражены, чем у родителей детей с психореактивными расстройствами, у которых эти конфликты всегда очевидны (сопровождаются избиениями, угрозами, истязанием детей и других незащищенных членов семьи). Конфликты у детей-невротиков с родителями менее часты, чем у детей с психореактивными расстройствами и психогенными развитиями личности. Дети-невротики редко питают устойчивые выраженные чувства к родителям, не умеют отреагировать на свои переживания, склонны накапливать внутреннее напряжение вплоть до появления болезненных симптомов. Дети с психореактивными расстройствами очень часто реагируют появлением негативного и враждебного отношения к тому из родителей, который является источ­ником травмирования. Это отрицательное отношение может становиться устойчивым и со­провождаться протестными реакциями, накоплением аффекта, появлением патологических фантазий и сверхценных ситуационных переживаний, нарастанием аномальных личностных особенностей и последующими аффективными разрядами.

Для детей с обеими формами психогений наиболее травмирующими являются переживания психологической непонятости, обиды, равнодушия, но при психореактивных расстройствах особенно травмирующими становятся сверхсильные воздействия (тяжелое личное горе, издевательства, угрозы, истязания).

Подчеркивается значение личностных характе­ристик родителей детей-невротиков. Выделяют 6 психологических портретов матерей таких детей (А.И.Захаров, 1988): «Царевна-несмеяна», «Снежная королева», «Спящая красавица», «Суматошная мать», «Наседка», «Вечный ребенок». Подчеркивается значение противоречивых или псевдокомпенсаторных тенденций в их характерах. Так, завышенная требовательность к детям часто сочетается с отсутствием адекватной требовательности к себе;

чрезмерная опека обычно исходит из чувства беспокойства и страха одиночества; ритуальный контроль и педантизм основаны на мнительности и неуверенности в себе; невротически спровоцированная эффективность сочетается с непоследовательностью в обращении с ребенком.

У детей-невротиков часто оказываются неудовлетворенными потребности в заботе и любви, самораскрытии, выявлении своего «я», эмоциональном и двигательном самовыражении (А.И.Захаров, 1972; В.И.Гарбузов, 1977, и др.).

Отмечается, что у депрессивных личностей, росших, как правило, в многодетных семьях, неустойчиво, противоречиво подчеркнуты персистентные связи с родителями, у истеричных наблюдается более позднее образование семейных коммуникаций. В анамнезе сензитивных личностей часто зафиксирована ранняя смерть одного из родителей. Для неустойчивых почти обязательна закономерность: черствый и суровый отец, безвольная мать.

Типы влияния семьи на формирование личности можно представить себе в виде трех основных вариантов: фиксация путем подражания; закрепление негативистических реакций; прямое культивирование реакций ребенка (В.Я.Гиндикин, 1963).

Подражание невропатическим родителям особенно характерно для детей со слабой нервной системой, развивающихся с задержкой или с длительно сохраняющимся инфантилизмом. В этих случаях в закреплении каких-либо особенностей личности большую роль играет механизм психической индукции, т.е. неосознанное усвоение каких-либо свойств путем подражания лицу, авторитет которого для ребенка является абсолютным. Второй механизм — закрепление негативистических реакций — отражает возможность возникновения компенсаторных, защитных личностных особенностей, появляющихся в ответ на конфликтную, трудную ситуацию в семье. Третий механизм — прямое культивирование родительских установок, форм поведения и психического реагирования — наблюдается в семьях, в которых родители являются перфекционистами-ригористами, усовершенствова-телями-педантами (G. и B.Vidal, 1964).

Неправильное воспитание (дефекты воспитания) следует рассматривать как. важное условие для возникновения психогенных расстройств, как фактор, подготавливающий «психологическую почву». Вместе с тем наиболее травматичные виды «воспитания» могут иметь и относительно самостоятельное значение в возникновении психогенных расстройств у детей и подростков.

Психотравмирующие ситуации для ребенка нередко возникают в семьях, внешне кажущихся вполне благополучными. Чересчур серьезные, сухие родители с утрированными гиперсоциальными установками, не считающие игровые интересы ребенка важными, заменяют их «более продуктивными занятиями», создают психогенную ситуацию скрытых внутренних и порой неразрешимых конфликтов (В.С.Манова-Томова, 1981).

Понятие «воспитание» достаточно сложно. После работ Л.И.Божович (1952) в воспитании стали выделять фактор педагогический (сознательное обучение навыкам поведения, межличностным отношениям) и фактор интерперсональный (бессознательное закрепление у ребенка на разных этапах его развития тех или иных психических особенностей).

В клинической практике относительно редко приходится наблюдать изолированное действие неправильного воспитания. Значительно чаще речь идет о тесном взаимодействии с другими средовыми факторами. Само воспитание не является статическим образованием, оно меняется в одной и той же семье, по отношению к одному и тому же ребенку, в зависимости от многих условий, связанных с меняющейся характеристикой как самих родителей, так и детей.

Преобладающим типом воспитания при неврозax является гиперопека (Т.П Симеон, 1958, Р.А.Зачепицкий, Е.К.Яковлева, 1960; Г.Е.Сухарева, Л.С.Юсевич, 1965) и ограничивающий контроль.

Среди разных систематик неправильного воспитания, имеющего значение для формирования личности, следует остановиться на группировке В.Я.Гиндикина (1961), поскольку она охватывает основные формы.

• Гиперопека — тип воспитания, когда родители уделяют ребенку чрезмерное внимание, контролируют каждый шаг, постоянно навязывают ему свое мнение, подавляют его самостоятельность и инициативу, стараются из него сделать «человека правильного во всех отношениях». А.ЕЛичко (1985) обозначил этот тип воспитания как «доминирующую гиперпротекцию». Постоянная система запретов и неусыпность контроля у детей стеничных вызывает протест, иногда тяжелый, у слабых, тормозимых детей резко утяжеляет комплекс неуверенности в себе.

• «Золушка» — тип воспитания, при котором ребенок лишен ласки и внимания, над ним издеваются, противопоставляют другим детям. Этот тип воспитания обозначен А.Е.Личко (1985) как «эмоциональное отвержение» ребенка, которого скрыто или откровенно считают обузой. Дети растут сверхчувствительными, сензитивными, зависимыми.

• Гипоопека — недостаточное внимание к ребенку, ребенок часто предоставлен самому себе, его воспитывают «от случая к случаю». Крайнее выражение гипоопеки — это безнадзорность, когда воспитание по существу отсутствует.

• «Кумир семьи» — ребенка обожают, считают вундеркиндом, исполняют все его желания и капризы, не приучают к труду. Такой тип воспитания позже обозначился как «потворствующая гиперпротекция» (А.Е.Личко, 1985). Автор подчеркивал, что в этих случаях желание подростка лидировать наталкивается на неумение руководить другими, подчинять себе. Если у ребенка изначально имеется акцентуация личности по эпилептоидному типу, он при указанной гиперпротекции может стать семейным тираном. Это тем более опасно, что родители в таких случаях готовы все прощать.

К этим типам воспитания психиатры возвращаются очень часто. Так, при описании воспитания по типу «гиперопеки» А.И.Захаровым (1988) подчеркнута личностная характеристика родителей в виде «гиперсоциальности» — гипертрофированное, одностороннее чувство долга, отсутствие компромиссов, твердость характера, негибкость в отношениях с детьми. Будучи честолюбивыми, эти родители стремятся, чтобы ребенок все делал лучше всех, был примером, образцом для подражания.

Описан также вариант вынужденной гиперопеки у родителей, дети которых с раннего возраста обнаруживают выраженные трудности поведения, в связи, с чем они не могут быть самостоятельными и нуждаются в постоянной заботе и контроле (В.А.Гурьева, 1971).

Еще один вариант гиперопеки известен под названием «доминантного», или авторитарного, воспитания (А.И.Захаров, 1988).

Для возникновения неврозов, по Захарову, наиболее типичную триаду составляют типы воспитания с гиперсоциальностью, тревожностью и аффективностью родителей.

Часто освещается проблема воспитания единственного ребенка. В работах последних лет даже применяется термин «синдром единственного ребенка». Именно по отношению к единственным детям часто наблюдается неправильное воспитание по типу «кумира семьи». Заласкивание, изнеживание, оранжерейные условия приводят к инфантилизации детей, к формированию у них эгоцентризма, к стойкой переоценке своего «я», к самоуверенности при отсутствии способности к труду, упорства, к переносу причин своих неудач на других, к бескомпромиссности.

При первых же столкновениях с жизнью и обнаружении, что он (она) вовсе не «кумир» и не «сверхспособный» человек, возникают столкновения с окружающими, появляются внутренние невротические конфликты с возможностью при дополнительных психогенных воздействиях развития по истерическому типу.

Многие авторы пишут о «психической заброшенности», что в основном соответствует понятию гипоопеки и безнадзорности. Возникающий при этом дефицит эмоциональности, социально-психологическое одиночество приводят к поиску контактов вне дома, появлению девиантных форм поведения, к неправильной социализации личности. В этих случаях нередки явления школьной дезадаптации, которая может содержать в себе психогенное начало (В.Е.Качан, 1995).

К числу отдельных ведущих признаков непра­вильного воспитания, сопряженных с развитием у детей неврозов, относят также инверсию воспита­тельных ролей (бабушка исполняет роль матери), конфликтный характер воспитания, преобладание рационального аспекта, отношение к детям как к «почти взрослым», недостаточное внимание к по­ловым аспектам в формировании личности детей, шаблонность, схематизм, недостаток индивидуализации, разрыв между словом и делом, дефицит душевной щедрости, несоответствие повышенных ожиданий и требований родителей реальным психофизическим возможностям ребенка, негибкость, несогласованность.

Заслуживает внимания описание воспитания по типу «неприятия» (А.И.Захаров, 1988; В.И.Гарбузов, 1990). Очевидно, что этот тип воспитания близок к типу «Золушка». Авторы придают ему очень большое значение. Обозначает оно «отсутствие любви к ребенку», для которого «любовь — это сверхпотребность, обеспечение безопасности». Неприятие рождает, прежде всего, страх. При неприятии в ребенке все раздражает, все вызывает досаду: «ест не так», «много плачет», «рохля» и т.д. Ребенка все время ругают, ничего ему не прощают. Воспитание заменяется жестким контролем и суровыми наказаниями; у ребенка возникает комплекс неполноценности, страх, что от него хотят избавиться. По В.И.Гарбузову, это самый драматический тип неправильного воспитания.

Сходный тип воспитания описан под названием воспитания по типу «ежовых рукавиц» (В.А.Гурьева, 1971). Крайним выражением этого варианта является «воспитание» по типу жестокой агрессивности («изуверской жестокости»). В этих случаях не просто отсутствует любовь к ребенку, но имеют место стойкая ненависть и садистское отношение с ухищренными издевательствами, с физическими «пытками», отказом в еде и питье по нескольку дней, с переламыванием костей, «вывешиванием» ребенка на стене. Финалом этих чудовищных издевательств является в «легких» случаях психогенное развитие личности и убийство подростком лица, являющегося источником такой травматизации, а в самых тяжелых случаях — «забивание ребенка до смерти» или попытка самоубийства у ребенка (подростка). Таким образом, отрицательное влияние родителей на детей может играть определенную роль в патогенезе неврозов и психореактивных расстройств.

Особое место занимает воспитание вне семьи, истинное и социальное сиротство (сиротство при живых родителях). В последнем случае оно может быть результатом лишения родительских прав, отказа от ребенка, лишения его родительского крова и пр. В конечном счете ребенок оказывается в закрытом детском (сиротском) учреждении, условия жизни и воспитания в котором чаще всего оказываются сугубо отрицательными (чрезмерно строгий, солдатский режим сочетается с формальным, бездушным отношением к детям). К этому часто присоединяются психотравмирующие отношения внутри детских коллективов. На первый план нередко выступают и дурные примеры.