Диагностика Симптоматика

Основные черты патологии

Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального содержимого в свободную брюшную полость, воздействуя на брю­шинный покров как химический, физический, а затем и бактериаль­ный раздражитель. Перитонит, возникающий при перфорации, — один из факторов, влияющих на тактику хирургического лечения. Следует отметить некоторые особенности перитонита при перфора­ции. Начальная реакция организма на прободение язвы ярко клини­чески окрашена в связи с воздействием кислого желудочного сока на брюшину (по сути, её химическим ожогом). В дальнейшем развива­ется серозно-фибринозный перитонит, а затем и гнойный. Как пра­вило, до 6—12 ч от момента перфорации в брюшной полости выявля­ют прозрачный или мутный экссудат с нитями и хлопьями фибри­на, париетальная и висцеральная брюшина ярко гиперемирована. В более поздние сроки с момента перфорации в брюшной полос­ти появляются гноевидный экссудат, фиксированные наложения фибрина, паралитическая кишечная непроходимость с увеличением бактериальной контаминации.

Диагностика Симптоматика

Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удаёт­ся выявить продромальный период — усиление болей за 3—4 дн/i, появление тошноты, рвоты. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (92%), предшествующий язвенный анам­нез (80%).

Данные физикального обследования

В течение заболевания различают три фазы (шока, мнимого улуч­шения и гнойного перитонита), имеющие свои характерные клини­ческие проявления.

В первой фазе перфорации (до 6 ч) при физикальном обследова­нии выявляют шок. Обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или правом боку с приведёнными к жи­воту ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела. Лицо больного осунувшееся и бледное, с испуганным выражением. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: пульс нередко падает до 50-60 в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. АД может быть снижено. Язык в первые часы после перфорации остаётся влажным и чистым. Обращают на себя внимание резчайшая перкутор­ная и пальпаторная болезненность живота, напряжение мышц передней брюшной стенки сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу. Положителен симптом Щёткина—Блюмберга. Исчезает или значитель­но уменьшается печёночная тупость — характерный симптом появле­ния свободного газа в брюшной полости. Иногда отмечают болезнен­ность в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена). Зачастую выявляют положительный френикус-симптом — ир­радиацию болей в надключичную область, правую лопатку.

Описанная картина, характерная для фазы шока, через 6—12 ч пос­ле перфорации «стирается». Наступает период мнимого благополучия. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс и АД норма­лизуются. Дыхание перестаёт быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Напряжение мышц брюшной стенки умень­шается, при пальпации сохраняются болезненность и положитель­ные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслу­шивается, печёночная тупость отсутствует. При ректальном исследо-вании можно обнаружить нависание передней стенки прямой киш­ки и её болезненность.

Затем, через 12—24 ч после перфорации состояние больных начи­нает прогрессивно ухудшаться — наступает фаза гнойного перитони­та. Появляется рвота. Больной ведёт себя беспокойно. Температура тела повышается. Учащается дыхание, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Налицо развер­нутая клиническая картина абдоминального сепсиса.