Наглядным примером поведенческой терапии, не ограничивающейся только симптомами, является обширная программа Хоэнбергера и Шиндлера (Hohenberger & Schindler, 1984). В табл. 32.3.3 представлен один из блоков этой терапевтической программы, включающей одиннадцать полустандартизированных сеансов. Исходя из того что бодрствование и сон находятся в тесном взаимодействии, страдающим бессонницей необходимо изменять не только поведение, связанное со сном, и установку ко сну, но и весь стиль жизни, особенно при наличии стрессовых ситуаций (см. табл. 32.3.3).
Таблица 32.3.3. Программа терапии расстройств сна (по Hohenberger & Schindler, 1984, S. 59)
Анализ поведения | 1-й сеанс | Первое собеседование. Обзор симптоматики; информация о терапии. |
2-й сеанс | Поведение, связанное со сном. Этиология; функциональный анализ конкретных жалоб. | |
3-й сеанс | Жизненная ситуация. Систематический анализ различных сфер жизни по компонентам нагрузки; несоответствие между фактическим и должным состоянием; планирование цели. | |
Терапия. Фаза A | 4-й сеанс | Тренинг релаксации. Сообщение информации о сне; тренинг физической релаксации по Джекобсону. |
5-и сеанс | Распорядок дня. Тренинг релаксации; выработка и закрепление оптимального ритма сна и бодрствования. | |
6-й сеанс | Когнитивный контроль. Тренинг релаксации; упражнения по контролю за мыслями (остановка мыслей, когнитивное переструктурирование). | |
7-й сеанс | Тренинг воображения. Тренинг релаксации; тренинг позитивных представлений. | |
Терапия. Фаза B | 8-й сеанс | Тренинг социальной компетентности. Предъявление обоснованных требований; ведение бесед. |
9-й сеанс | Формирование активного проведения свободного времени. Выработка программы самоконтроля. | |
10-й сеанс | Совладание с перегрузками. Навыки решения проблем; разрешение конфликтов. | |
11-й сеанс | Фединг. Составление дальнейших программ самоконтроля; завершение терапии. |
Авторы программы подчеркивают необходимость сформулировать цели терапии на основе анализа индивидуального поведения, так как при этом во всех деталях вырабатываются функциональные взаимосвязи между дневными и вечерними ситуациями. Помимо самого терапевтического метода важными являются также информация о сне и консультирование по вопросам гигиены сна, поскольку многие люди, страдающие расстройствами сна, ориентируются на общие нормы и не знают, что сон в пожилом возрасте ухудшается. Многие люди не знают, что правильно сформированные привычки, связанные со сном, оказывают позитивное воздействие на его качество.
|
|
Первое эмпирическое исследование эффективности этой программы проводилось на группе из 24 пациентов, страдающих расстройством сна, которые до начала терапии не принимали снотворных средств. 11 пациентов последовательно прошли полный курс: фазы А и В программы, 12 пациентам было предложено начать сразу с фазы В. Анализ поведения проводился индивидуально, а терапевтические сеансы проходили под руководством двух психотерапевтов в малых группах. Оценивались ежедневные данные о сне, а также самочувствие в течение дня, нагрузки, способность к расслаблению во время нагрузок и сниженного настроения (депрессивности). Эти данные фиксировались до и после терапии, а также 6 месяцев спустя. По сравнению с контрольной группой у прошедших терапию пациентов улучшились время засыпания, продолжительность сна и установились здоровые привычки, связанные со сном, но пробуждения в ночное время и установка на сон остались прежними. Из вторичных целевых переменных не изменилось самочувствие в течение дня и степень нагрузки, но улучшилось совладание со стрессовыми ситуациями и депрессивностью. Улучшенный сон сохранился и после окончания терапии, а реакция на перегрузку и депрессивность немного ухудшилась. В ходе анализа параметров сна более стабильными оказались результаты терапии у тех клиентов, лечение которых было направлено на острые проблемы со сном.
|
|
В случае госпожи А., бессонница психофизиологической природы которой подробно излагалась в главе, посвященной этиологии и анализу условий возникновения расстройств сна (глава 32.1), тоже были применены различные терапевтические интервенции. Сам по себе релаксационный тренинг в ее случае был бы малоперспективен, так как ее бессонница поддерживалась не физическим напряжением, а чрезмерными размышлениями о расстройстве. Зато от тренинга, заменявшего мешающие мысли приятными образами, можно было ожидать сокращения времени засыпания и подъема. Мы говорим здесь всего лишь о возможности, потому что программа лечения у госпожи А. была многосторонней, параллельно она училась справляться с повседневными перегрузками с помощью когнитивного переструктурирования. Впоследствии расширение ее активности в свободное время способствовало более стабильному поведению, связанному со сном, и улучшению ее самочувствия. Стабильность успеха не в последнюю очередь определялась и существенным снижением приема снотворных средств.
Заключение
Каким образом можно оценить исследования эффективности лечения расстройств сна и какой вклад они внесли в индивидуальные терапевтические показания? Эффективность симптоматических психологических методов вообще оценивается как весьма скромная (Schindler & Hohenberger, 1982). С точки зрения клинической практики можно отметить, что до сих пор контролированно лечились от нарушений засыпания лишь студенты. Большинство исследований с методологической точки зрения оставляют желать лучшего. Кроме недостатков планирования исследований необходимо отметить, что до сих пор при отборе испытуемых мало принимали во внимание их психофизиологические различия. К тому же в большинстве исследований приводились только субъективные отчеты испытуемых. И если для самих пациентов решающим всегда является субъективное улучшение, то эффективность определенного терапевтического метода должна определяться с привлечением данных объективных изменений. Недавно Морин, Кулберт и Швартц (Morin, Culbert & Schwartz, 1993) опубликовали метаанализ 59 научных исследований, в которых исследовалась эффективность различных психологических видов терапии хронических нарушений засыпания и прерывистого сна. В качестве критерия были привлечены субъективно оцениваемые время засыпания, периоды ночного бодрствования и продолжительность сна. Степень успешности колебалась от 26 до 66%, причем более всего успех сопутствовал двум методам — контролю времени пребывания в постели и биообратной связи.
|
|
Некоторые исследователи (Turner, DiTomasso & Giles, 1983) полагают, что незначительные положительные результаты терапии расстройств сна в первую очередь объясняются недостаточной дифференцированностью диагнозов, при которых не учитывались специфические условия возникновения и поддержания расстройств. Это наблюдение еще раз подчеркивает то значение, которое должен получить всеобъемлющий диагностический анализ. Интересен в этой связи обзор исследований, в котором собраны примеры успешных и неуспешных лечебных курсов различных «психотерапевтов — специалистов по сну» (Hauri, 1991).
Один из важнейших итогов многочисленных психофизиологических исследований сна состоит в понимании того, что расстройства сна могут зависеть от разнообразных причин. Поэтому нет запатентованного рецепта для лечения расстройств сна, так как в каждом индивидуальном случае нужно выбирать тот метод, который максимально соответствует данному случаю, а именно психофизиологическим особенностям пациента и его переживаниям психологических проблем.
Информация о сне и правилах его гигиены, опубликованная, например, известными исследователями сна Освальдом и Адамсом (Oswald & Adams, 1984), могла бы внести вклад в профилактику нарушений сна, тем более что другие исследователи (Monk, Petrie, Hayes & Kupfer, 1994) смогли показать, что здоровые привычки и хороший сон тесно связаны между собой. Поведенческая программа самопомощи (Coates & Thoresen, 1982) тоже могла бы помочь очень многим людям, у которых появились небольшие расстройства сна. Однако вполне уместен и некоторый скепсис относительно подобной информации об эффективности самопомощи. Лэкс и Ротерт (Lacks & Rotert, 1986) показали, что испытуемые с хроническими нарушениями сна обычно знают намного больше о гигиене сна, чем те, у кого нет проблем со сном, но тем не менее эти правила ими почему-то не выполняются.
Необходимо исходить из того, что для большого числа тяжелых нарушений сна необходимы специальный анализ и лечение. В США в 1975 году была основана Ассоциация центров по нарушениям сна (Association of Sleep Disorders Centers). Своей главной задачей общество провозгласило проведение междисциплинарных исследований и обучение «специалистов по сну». Между тем в Англии и Америке существует уже более 200 аккредитованных клиник, в которых диагностируются и лечатся все формы расстройств сна. В европейских странах также существует большое количество таких учреждений, хотя здесь предстоит сделать еще достаточно много, чтобы достичь желаемого уровня.
|
|
Литература
Bootzin, R. R. (1980). Verhaltenstherapeutische Behandlung von Schlaf Störungen. München: Pfeiffer.
Bootzin, R. R. & Nicassio, P. M. (1978). Behavioral treatments for insomnia. In M. Hersen, R. Eisler & M. Miller (Eds.), Progress in Behavior Modification, 6 (pp. 1-45). New York: Academic Press.
Borbely, A. A. (1986). Schlafmittel und Schlaf: Übersicht und therapeutische Richtlinien. Therapeutische Umschau, 43, 509-519.
Borkovec, T. D. (1979). Pseudo(experiential)-insomnia and idiopathic(objective)insomnia: Theoretical and therapeutical issues. Advances in Behavior Research & Therapy, 2, 27-55.
Cellucci, A. J. & Lawrence, P. S. (1978). The efficacy of systematic desensitization in reducing nightmares. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, 9, 109-114.
Coates, T. J. & Thoresen, C. E. (1982). Endlich wieder schlaf en können. Salzburg: Otto Müller.
Engel-Sittenfeld, P., Engel, R. R., Huber, H. P. & Zangl, K. (1980). Wirkmechanismen psychologischer Therapieverfahren bei der Behandlung chronischer Schlafstörungen. Zeitschrift für klinische Psychologie, 9, 34-52.
Frankl, V. E. (1960). Paradoxical intention: A logotherapeutic technique. American Journal of Psychotherapy, 14, 520-535.
Hauri, P. (1978). Biofeedback techniques in the treatment of chronic insomnia. In R. L. Williams & I. Karacan (Eds.), Sleep Disorders: Diagnosis and Treatment (pp. 145-159). New York: John Wiley & Sons.
Hauri, P. (1991). Case studies in insomnia. New York: Plenum.
Haynes, S. N., Adams, A. E., West, S., Kamens, L. & Safranek, R. (1982). The Stimulus control paradigm in sleep-onset insomnia: A multimethod assessment. Journal of Psychosomatic Research, 26, 333-339.
Hohenberger, E. & Schindler, L. (1984). Ein verhaltenstherapeutisches Programm zur Behandlung von Schlafstörungen. In J. Brengelmann & G. Bühringer (Hrsg.), Therapieforschung für die Praxis (S. 55-71). München: Röttger.
Hornung, R. & Gutscher, H. (1986). Beschwerden, Ratsuch- und Behandlungsstrategien. In H. Gutscher, R. Hornung, U. May & H. Schär (Hrsg), Medikamentenkonsum und Medikationsrisiken (S. 11-36). Bern: Huber.
Kales, J., Soldatos, C. & Kales, A. (1982). Diagnosis and treatment of sleep disorders. In J. Greist, J. Jefferson & R. Spitzer (Eds.), Treatment of Mental Disorders (pp. 473-500). New York: Oxford University.
Lacks, P. & Robert, M. (1986). Knowledge and practice of sleep hygiene techniques in insomniacs and good sleepers. Behavior Research & Therapy, 24, 365-368.
Monk, T. H., Petrie, S. R., Hayes, A. J. & Kupfer, D. J. (1994). Regularity of daily life in relation to personality, age, gender, sleep quality, and circadian rhythms. Journal of Sleep Research, 3, 196-205.
Morin, C. M. & Azrin, N. H. (1987). Stimulus control and imagery training in treating sleep maintenance insomnia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 260-262.
Morin, C. M., Culbert, J. P. & Schwartz, S. M (1994). Nonpharmacological interventions for insomnia: A meta-analysis of treatment efficacy. American Journal of Psychiatry, 151, 1172-1180.
Morin, C. M., Gaulier, B., Barry, T. & Kowatch, R. A. (1992). Patient's acceptance of psychological and pharmacological therapies for insomnia. Sleep, 15, 302-305.
Nicassio, P. ML, Boylan, M. B. & McCabe, T. G. (1982). Progressive relaxation, EMG biofeedback and biofeedback placebo in the treatment of sleep-onset insomnia. British Journal of medical Psychology, 55, 159-166.
Oswald, I. & Adam, K. (1984). So schlafen Sie besser. Wien: Orac.
Schindler, L. & Hohenberger, E. (1982). Die verhaltenstherapeutische Behandlung von Schlafstörungen: Status und Perspektiven. Psychologische Beiträge, 24, 549-582.
Spielman, A. J., Saskin, P. & Thorpy, M. J. (1987). Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep, 10, 45-56.
Strauch, I. & Meier, B. (1992). Den Träumen auf der Spur. Bern: Huber.
Turner, R. M. & Ascher, L. M. (1979). Controlled comparison of progressive relaxation, stimulus control, and paradoxical intention therapies for insomnia. Journal of Consulting Clinical Psychology, 47, 500-508.
Turner, R. M., DiTomasso, R. & Giles, T. (1983). Failures in the treatment of insomnia: A plea for differential diagnosis. In E. B. Foa & P. G. M. Emmelkamp (Eds.), Failures in behavior therapy (pp. 289-310). New York: John Wiley & Sons.
Woolfolk, R. L. & McNulty, T. F. (1983). Relaxation treatment for insomnia: A component analysis. Journal of Consulting Clinical Psychology, 51, 495-503.
Zwart, C. A. & Lisman, S. A. (1979). Analysis of Stimulus control treatment of sleep-onset insomnia. Journal of Consulting Clinical Psychology, 47, 113-118.