2015-10-22
1185
Классификация и диагностика
Андреас Крузе
Классификация
К наиболее важным психическим расстройствам в пожилом возрасте относятся различные формы деменции (прежде всего деменция при болезни Альцгеймера и сосудистая деменция), депрессии, тревожные расстройства и соматизированные расстройства.
1) Деменции (МКБ-10: F00-F03). Они подразделяются на:
- деменцию при болезни Альцгеймера (МКБ-10: F00; DSM-IV:290.хх);
- сосудистую деменцию (МКБ-10: F01; DSM-IV:290.хх);
- смешанные формы двух предыдущих деменций (МКБ-10: F00.2; DSM-IV:кодировка специфической этиологии);
- деменцию, вызванную иными причинами, нежели болезнь Альцгеймера или церебральные сосудистые заболевания (МКБ-10: F02; DSM-IV:294.1);
- метаболические деменции, деменции как следствие авитаминоза, деменции как следствие хронической интоксикации (МКБ-10: F02.8; DSM-IV:кодировка специфических психоактивных веществ).
Деменция при болезни Альцгеймера встречается у 50% больных деменцией, т. е. является наиболее распространенной формой деменции. Она может наступить уже в среднем возрасте (раннее начало; МКБ-10: F00.0), однако в большинстве случаев — лишь после 65 лет (позднее начало; МКБ-10: F00.1), главным образом на девятом и десятом десятке жизни (Cooper, 1989). Деменция при болезни Альцгеймера — это постоянно прогрессирующее и необратимое заболевание. Она начинается с расстройств научения, нарушений памяти и мышления, а также с легких изменений личности (прежде всего в аффективной сфере). Постепенно увеличиваются когнитивные нарушения, возникает дезориентация во времени и пространстве, непонимание происходящего вокруг, личность изменяется все сильнее в смысле утраты побуждений, пассивности и отсутствия интересов. Пациент постепенно теряет свою самостоятельность. Время от начала заболевания до смерти составляет примерно от семи до девяти лет (Häfner, 1992).
Сосудистая деменция характеризуется скорее флуктуирующим течением; когнитивные нарушения — в зависимости от пораженной области мозга — носят как бы лакунарный характер. И при этой форме деменции основными симптомами являются нарушение памяти, способности формировать суждения, абстрактного мышления, способности принимать решения, а также расстройство личности. На снижение риска развития сосудистой деменции оказывает сильное влияние профилактика, в основном избегание факторов риска. Правда, возможности терапевтической интервенции сильно ограничены.
Следует отличать различные формы деменции от псевдодеменции,которая по своим симптомам очень напоминает деменцию, однако ею не является. Прежде всего при тяжелой, хронической депрессии может возникнуть снижение интеллектуальных способностей, недостаток побуждений, а также самостоятельности, что позволяет заподозрить начало деменции. Лишь тщательное исследование указывает на депрессию как причину этих симптомов.
Состояние помрачения сознания,продолжающееся всего несколько часов или дней, обусловлено прежде всего недостаточным обеспечением мозга кислородом (которое восходит к сердечно-сосудистым заболеваниям, а также церебральным сосудистым процессам). Оно может также возникать и в результате тяжелого психического стресса.
2) Депрессивные расстройства (МКБ-10: F32-F33; DSM-IV:296.хх, 300.4, 311; о классификации см. главу 36). Депрессии наряду с деменциями представляют собой наиболее распространенные психические расстройства в пожилом возрасте (Radebold, 1992). Считается, что депрессивные эпизоды появляются прежде всего после потери супруга или другого близкого человека, при хроническом заболевании, а также при возникновении потребности в помощи или уходе. Депрессии в пожилом возрасте значительно варьируются по интенсивности — от легких до очень тяжелых депрессивных эпизодов. При тяжелой депрессии наряду с изменениями настроения, полноты жизни и активности возникают нарушение когнитивных функций и недостаток самостоятельности, которые описываются на основании их близости к симптомам деменции как псевдодеменция. Пациенты, заболевшие деменцией, в 30% случаев страдают депрессивными расстройствами. Так как деменция и депрессия отчасти похожи своей симптоматикой и так как оба эти психические расстройства нередко возникают одновременно, то здесь дифференциальная диагностика особенно важна (см. Oesterreich, 1993).
3) Тревожные расстройства (МКБ-10: F40-F41; DSM-IV:300.хх; о классификации см. главу 37). Эти расстройства также часто появляются у пожилых людей одновременно с депрессией (МКБ-41.2). При этом специфические фобии и социофобии возникают чаще, чем генерализованные тревожные расстройства. Тревожные расстройства — прежде всего фобии — в основном возникают у тех пожилых людей, которые находятся в социальной изоляции. У пациентов, больных деменцией, осознание факта заболевания и его последствий нередко приводит к паническим расстройствам (Lauter & Kurz, 1989).
4) Соматизированные расстройства (МКБ-10: F45.0; DSM-IV:300.81). Они в основном характерны для пожилых людей, демонстрирующих негативную установку по отношению к собственному старению и убежденных в том, что у них нет больше целей в жизни и они никому не нужны, или сталкивающихся с накоплением стрессов, будучи не в силах совладать с ними (вероятность особенно возрастает в старости) (Kruse, 1989; Radebold, 1992). При утрате (супруга или переживаемых как утрата профессиональных обязанностей) соматизированные расстройства нередко вытекают из стоящих поначалу на переднем плане нарушений адаптации. Наряду с соматизированными расстройствами широко распространены также и ипохондрические расстройства.
Диагностика
Тесты когнитивных способностей
Определение когнитивных способностей в пожилом возрасте может быть проведено с помощью тех тестов интеллекта и способностей, которые применяются при исследовании и более молодых возрастных групп. «Гамбургский тест интеллекта для взрослых Векслера» (Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene; HAWIE-R) рассчитан на лиц в возрасте до 74 лет, «Краткий тест общего уровня переработки информации» (Kurztest für allgemeine Basisgrößen der Informationsverarbeitung; KAI; Lehrl, Gallwitz, Blaha & Fischer, 1992) — для лиц до 65 лет. Как и «Прогрессивные матрицы» Равена, эти методы также применимы и для более пожилых людей. «Система проверки работоспособности для 50-90-летних» (Leistungsprüfsystem für 50-90 Jahrige) и «Тест способности к концентрации в старости» (Alterskonzentrationstest; AKT) тоже рассчитан на людей в весьма преклонном возрасте.
Батарею тестов (измеряющую также субъективную оценку возраста), специально разработанную для пожилых людей, предлагает «Нюрнбергская шкала пожилого возраста» (Nürnberger Altersinventar; Oswald & Fleischmann, 1994; см. также прим. 40.1.1). Она позволяет проводить дифференцированную диагностику даже в случае сильно сниженных когнитивных функций и сниженной компетентности.
Примечание 40.1.1. Элементы «Нюрнбергской шкалы пожилого возраста» (Nürnberger Altersinventars; Oswald & Fleischmann, 1994)
I.Тесты когнитивного темпа:
1) Тест числовых сочетаний (Zahlen-Verbindungs-Test ZVT-G);
2) Тест лабиринта (Labyrinth-Test LT-G);
3) Цифро-символический тест (Zahlen-Symbol-Test ZS-G);
4) Словесно-цветовой тест (Farb-Wort-Test FWT).
II.Тесты памяти:
5) Тест на запоминание чисел (Zahlennachsprechen ZN-G);
6) Тест на запоминание фраз (Satznachsprechen SN);
7а) Список слов (Wortliste WLFR);
7b) Список слов (Wortliste WLWE);
8) Рисуночный тест (Bildertest ВТ);
9) Пары слов (Wortpaare WP);
10) Тест фигур (Figurentest FT);
11) Латентное научение (Latentes Lernen LL).
III.Шкалы сторонней оценки:
12) Нюрнбергская оценочная шкала для пожилых людей (Nürnberger-Alters-Rating NAR);
13) Нюрнбергская шкала наблюдений для пожилых людей (Nürnberger-Alters-Beobachtungs-Skala NAB).
IV.Шкалы собственной оценки:
14) Нюрнбергская шкала собственной оценки для пожилых людей (Nürnberger-Alters-Selbstbeurteilungs-Skala NAS);
15) Нюрнбергский опросник собственной оценки (Nürnberger-Selbsteinschätzungs-Liste NSL);
16) Нюрнбергская шкала повседневной активности в пожилом возрасте (Nürnberger-Alters-Alltagsaktivitäten-Skala NAA);
17) Нюрнбергский опросник для пожилых людей (Nürnberger-Alters-Fragebogen NAF);
18) Нюрнбергский опросник качества жизни (Nürnberger-Lebensqualitäts-Fragebogen NLQ).
Дополнительно:
19) Схемы для диагностики деменции (Schematik zur Demenzdiagnostik).
---
«Мини-тест интеллектуального статуса» (Mini-Mental-Status-Test;MMST; Folstein, Folstein & McHugh, 1990) является одним из наиболее простых стандартизированных методов количественной регистрации сниженных когнитивных функций при деменциях. Этот тест относится к наиболее часто используемым методам. В Цюрихе создан вариант этого теста, аналогичный по форме, но отличный по содержанию (Noser, Schönenberger & Wettsein, 1988).
Особую форму когнитивной диагностики представляют собой специфические шкалы деменции. «Поэтапная функциональная оценка» (Functional Assessment Staging; FAST; Ihl & Fröhlich,1991)разработана на основе «Краткой шкалы когнитивной оценки» (Brief Cognitive Rating Scale;BCRS; Weyerer, Platz, Eichhorn, Man, Ames & Graham, 1988). В то время как с помощью BCRS можно установить степень тяжести когнитивных нарушений, целью FAST в основном является оценка повседневной компетентности и способности самостоятельно себя обслуживать; «Шкала наблюдений за престарелыми пациентами для сиделок» (Nurses' Observation Scale for Geriatric Patients; Brunner & Spiegel, 1990) предоставляет обслуживающему персоналу удобный инструмент для наблюдений.
«Оценочная шкала болезни Альцгеймера» (Alzheimer's Disease Assessment Scale;ADAS; Ihl & Weyerer, 1993) позволяет определить степень тяжести симптомов деменции когнитивного и некогнитивного характера. Метод включает тест, интервью и наблюдение за поведением. Дифференциацию между деменцией при болезни Альцгеймера и мультиинфарктной деменцией позволяет произвести «Ишемическая шкала Хачинского» (Hachinski Ischemic Scale;HIS; Lehrl, Grässel, Cameron, Fischer, Wolk & Hubner, 1990), которая охватывает терапевтические, неврологические и психопатологические симптомы течения болезни и симптомы, наблюдаемые на определенных этапах болезни. Существует еще целый ряд структурированных интервью. Здесь мы назовем прежде всего SIDAM — «Структурированное интервью для диагностики деменции при болезни Альцгеймера, мультиинфарктной деменции и деменций другой этиологии по DSM-III-R и МКБ-10» (Strukturiertes Interview für die Diagnose der Demenz vom Alzheimer-Typ, der Multi-Infarkt-Demenz und von Demenzen anderer Ätiologie nach DSM-III-R und ICD-10; Zaudig, Mittelhammer & Hiller, 1990) и BAI — «Краткое оценочное интервью для диагностики деменции и депрессии» (Brief Assessment Interview zur Erfassung von Demenz und Depression; Weyerer et al., 1988).
Тесты для диагностики депрессивной симптоматики
В зависимости от того, исследуются ли большие группы населения или специфические (клинические) популяции, можно использовать различные шкалы для определения депрессии (например, «Общую шкалу депрессии» — Allgemeine Depressionsskala ADS, «Оценочную шкалу Кэрролла» Carrol-Rating-Scale; на немецком языке см. Merten, 1990, «Шкалу депрессии Бека» — Beck-Depressions-Inventar BDI; см. главу 36). «Шкала тревоги и депрессии в стационаре» (Hospital Anxiety and Depression Scale; HAD-Skala; на немецком языке см. Herrmann & Buss, 1994) разработана прежде всего для клинических популяций. Существуют также шкалы для оценки персоналом. Специально для престарелых пациентов создан «Корнельский опросник» (Cornell -Fragebogen; Volk, Wurtz, Sommerfeldt, Kändler & Pflug, 1993). Он состоит из пяти разделов (всего 19 пунктов): характеристики настроения, нарушения поведения, вегетативные расстройства, нарушения циркадного ритма, другие расстройства.
Тесты для определения личности, представлений о контроле и удовлетворенности жизнью
Шкалы личности,используемые при диагностике взрослых, рассчитаны, как правило, на пациентов до 65 лет, но их можно использовать и для более пожилых пациентов, если интерпретировать полученные данные более осторожно. Наряду с этим для пожилых людей существуют и специально разработанные методы, например «Нюрнбергская шкала для пожилого возраста» (Nürnberger Altersinventar; Oswald & Fleischmann, 1994), основанная на собственной оценке.
Особое значение в геронтологии придают специфическому аспекту свойств личности, а именно локусу контроля. Широко распространенные сегодня методы выявляют отчасти генерализованные представления о компетентности и контроле (например, «Опросник представлений о компетентности и контроле» (Fragebogen zu Kompetenzund Kontrollüberzeugungen FKK; Krampen, 1991), отчасти более специфические представления о контроле (например, «Многомерная шкала локуса контроля в отношении здоровья» — Multidimensional Health Locus of Control Scales;MHLC; Muthny & Tausch, 1994).
Удобный и надежный инструмент для определения удовлетворенности жизнью — «Шкала морального состояния филадельфийского гериатрического центра» (Philadelphia Geriatric Center Morale Scale;PGC; Lawton, 1975; см. также расширенную публикацию: Closs &Kempe, 1986). Под «morale» в данном случае следует понимать прежде всего «боевой дух», готовность к действию, позитивное настроение, нежели мораль в узком смысле, т. е. «моральное состояние» рассматривается как многоаспектное понятие. Высокие значения по этой шкале означают наличие у пожилых людей удовлетворения собой, чувства, что они достигли чего-то в этой жизни, что они нужны, субъективного соответствия между личными потребностями и их удовлетворением со стороны внешнего мира, внутреннего примирения с неизбежным, как, например, с тем фактом, что они состарились (Lawton, 1972). Специально для определения удовлетворенности жизнью пожилых людей разработана «Шкала удовлетворенности жизнью» (Lebenszufriedenheits-Skala; LZ-Skala; Lohr & Walter, 1974; об удовлетворенности жизнью см. также Bullinger, 1996). Сиюминутные внутренние переживания и ощущения индивида можно определить с помощью опросников душевного состояния.
