Маточные кровотечения

НА ФОНЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНОТЕРАПИИ:

НОРМА И ПАТОЛОГИЯ

Я.З.Зайдиева

Применение и приемлемость заместительной гормонотерапии (ЗГТ) значительно увеличились за послед­ние годы в большинстве европейских стран и Америке, во многом благодаря пониманию со стороны врачей и жен­щин, что данная терапия обладает разносторонними поло­жительными эффектами, а не только купирует ранние кли­мактерические симптомы. Так, если в 1984 г. женщины в воз­расте 50—56 лет использовали ЗГТ в 7% случаев, то в 1990 г. ее применяли 21% женщин, в 1996 г. — 35%, а в 1998 г. их число возросло до 46%. В настоящее время наибольшее число жен­щин, использующих ЗГТ, в США (49%). В европейских стра­нах наблюдается значительная вариабельность назначения ЗГТ: чаще в Скандинавских странах (Швеция — 38%, Да­ния — 35%, Норвегия — 28%, Финляндия — 20%) и Англии (26%), реже — в Италии и Испании. Однако остается проб­лемным вопрос согласия женщин на длительный прием ЗГТ из-за возможных негативных реакций, возникающих при ее назначении без учета индивидуальных особенностей паци­ентов. В связи с этим для улучшения приемлемости ЗГТ очень важен индивидуальный подбор препаратов, имеющих­ся сегодня на рынке.

Факторы, определяющие выбор режима ЗГТ и пути введе­ния препаратов, следующие: наличие интактной матки или гистерэктомии и показания к ней; фаза климактерия (пре-, пери- или постменопауза); доминирующие в клинической картине симптомы климактерических расстройств; ориента­ция женщин на менструальноподобную реакцию или на от­сутствие ее на фоне ЗГТ.

При оценке закономерных кровотечений, возникающих на фоне ЗГТ, необходимо учитывать три независимых факто­ра: механизмы, вовлеченные в процесс возникновения ма­точного кровотечения; необходимость «защиты» эндометрия на фоне монотерапии эстрогенами с помощью прогестагенов; отношение женщин к кровотечению.

Слизистая оболочка матки имеет мезенхимальное проис­хождение и состоит из двух слоев: функционального и базаль-

Маточные кровотечения на фоне заместительной гормонотерапии: норма и патология 477

ного. В климактерии происходит постепенная атрофия функ­ционального слоя эндометрия, но базальный слой сохраняет свои гормональные рецепторы, стероидогенные свойства, ферментативный аппарат, обладает памятью, пластичностью и регенеративными свойствами (даже после менопаузы), яв­ляясь органом-мишенью для половых гормонов. Хотя эта ткань является гормонозависимой, она обладает реальной ав­тономией со своим ферментативным аппаратом и иммунной системой, способна к стероидбгенезу, вырабатывая на мест­ном уровне не только эстрадиол и сульфат эстрона, андроге-ны и пролактин, но и простагландины, маркерные протеины, различные ростовые факторы (ЭФРФ, ИПФР-1 и 2 и их ре­цепторы, ТФР 1-а и 1-в,ЭФРС), густо снабжена сетью кро­веносных сосудов.

Механизм действия экзогенных гормонов (эстрогенов, прогестагенов) на эндометрий в климактерии аналогичен эн­догенному влиянию стероидных гормонов женщин премено-паузального возраста. Эстрогены оказывают свое действие путем прямого стимулирующего эффекта, связываясь с соб­ственными рецепторами, и опосредованного — стимулируя ростовые факторы. Гистологически пролиферативный эф­фект характеризуется увеличением числа митозов в ядрах же­лезистого эпителия, фибробластах и эндотелии сосудов. Про-лиферативное действие эстрогенов в эндометрии зависит от типа эстрогена и его уровня в плазме крови. В свою очередь уровень эстрадиола в крови зависит от дозы, пути введения и приемлемости эстрогенов, метаболизма их в печени (на ко­торый могут повлиять курение, масса тела, функция печени, прием лекарств), а также от функции яичников. Прогестаге-ны при наличии прогестерон-зависимых рецепторов, синтез которых стимулируют эстрогены, вызывают характерные из­менения в эндометрии: подавляют синтез эстрогенных ре­цепторов; стимулируют синтез белка, связывающего инсули-ноподобный фактор роста; повышают синтез фермента 17р-дегидрогеназы, способствующего конверсии более ак­тивного эстрадиола в менее активный эстрон; снижают время нахождения эстрогенов в ядре клетки; регулируют процесс апоптоза.

В конце 70-х годов ретроспективными исследованиями было установлено, что длительная «неблокируемая» моноте­рапия эстрогенами увеличивает риск развития гиперплазии и рака эндометрия (RR=4). Добавление адекватных доз про­гестагенов к терапии эстрогенами в течение 10—14 дней на цикл снижает этот риск. При этом крайне важным является