ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ ММА РОССИИ
Спортсмен допущен
К региональному чемпионату 2017 г.
________________________________
«___»_______________________ 2017 г.
ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В РЕГИОНАЛЬНОМ ЧЕМПИОНАТЕ ____________________________________________ весовая категория ______________
От Клуба ___________________________________________________________________ Дата и место проведения _____________________________
Фамилия, имя, отчество (полностью) | Кол-во проф. боев | Дата рождения | Спортивное звание, разряд | Прописка (населенный пункт) | Подпись спортсмена | Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать | |
Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью) | Гражданство | Звание | Подпись | ||||
Руководитель клуба ______________________________________________________________________________________
(Полное наименование Клуба)
______________ _____(_____________ ________)_____________________________________________
|
|
подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)
М.П.
Руководитель
Региональной федерации ____________________ (______________________) ____________________________________________
подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А
Вес ____________ № жеребьевки_________
Ф.И.О.____________________________________________________________
Спортивная организация________________________ город_______________
Дата рождения_______________ Гражданство__________________________
Вид единоборства___________________________________________________
Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________
Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________
Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________
Р А С П И С К А
Я, ________________________________________________________________
с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований
__________________________________________________________________
проводимых «15» октября 2017г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.
Паспортные данные: _______________________________________________
__________________________________________________________________
«____»_________________2017 г. Подпись ________________________
|
|
Предварительная заявка
№ | Ф.И.О. | Возраст | Полных лет | Количество боев | Вес |
Тренер клуб