2017-11-30
299
В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. По возможности следует избегать назначения:
■ высокотоксичных медикаментов;
■ дорогостоящих лекарственных средств;
■ резервных антибиотиков.
Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите предпочтительно проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. Сложности вызывает эмпирический подбор препаратов [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12—18]. Тем не менее данный вид терапии при этом заболевании используют редко (в основном при обострении заболевания, см. «Клинические рекомендации по острому пиелонефриту»).
Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите проводят по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II. Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учётом пробы Ребергав
|
|
|
[2, 4, 6, 7, 9, 10, 12—18].
При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии допустимо только после устранения нарушений пасса-
жа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей (см. ФР в табл. 16.1).
■ При рецидивировании острого неосложнённого пиелонефрита лёгкой и средней степени тяжести достаточно назначения пероральной терапии в течение 10—14 дней (уровень рекомендаций 1b, степень рекомендаций B) (табл. 16.2) [23].
Таблица 16.2. Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней степени тяжести [23]
| Антибиотики | Ежедневная доза | Продолжительностьтерапии, дней | Литература |
| Ципрофлоксацин1 | 500-750 мг 2 раза в день | 7-10 | [21] |
| Левофлоксацин1 | 250-500 мг 1 раз в день | 7-10 | [27] |
| Левофлоксацин | 750 мг 1 раз в день | [22, 23] | |
| Альтернативные препараты (эквивалентны фторхинолонам клинически,но не микробиологически) | |||
| Цефподоксима проксетил | 200 мг 2 раза в день | [25] | |
| Цефтибутен | 400 мг 1 раз в день | [24] | |
| Только при известной чувствительности микроорганизма (не для начальнойэмпирической терапии) | |||
| Триметопримсульфаметоксазол | 160/800 мг 2 раза в день | [21] | |
| Ко-амоксиклав2, 3 | 0,5/0,125 г 3 раза в день |
1 Изучается применение более низкой дозы, эксперты рекомендуют приём более высокой дозы.
|
|
|
2 Не исследовался в качестве монотерапии острого неосложнённого пиелонефрита.
3 Главным образом для грамположительных микроорганизмов.
■ Пациентам с рецидивом острого неосложнённого пиелонефрита тяжелой степени показана терапия одним из приведённых парентеральных антибиотиков (табл. 16.3):
◊ парентеральные фторхинолоны пациентам, у которых показатель резистентности E. соli к данным препаратам составляет <10% (уровень рекомендаций 1b, степень рекомендаций В) [23];
◊ цефалоспорины III поколения пациентам, у которых показатель резистентности БЛРС-продуцирующих штаммов E. соli к данным препаратам составляет <10% (уровень рекомендаций 1b, степень рекомендаций В) [23];
◊ аминопенициллины + ингибиторы β-лактамаз при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов (уровень рекомендаций 4, степень рекомендаций В) [23];
◊ аминогликозиды или карбапенемы пациентам, у которых показатель резистентности E. соli к фторхинолонам и/или БЛРСпродуцирующих штаммов E. соli к данным препаратам составляет >10% (уровень рекомендаций 1b, степень рекомендаций В) [23].
Таблица 16.3. Первоначальная парентеральная терапия при тяжёлой степени [23]
| Антибиотики | Ежедневная доза | Литература |
| Ципрофлоксацин | 400 мг 2 раза в день | [21] |
| Левофлоксацин1 | 250-500 мг 1 раз в день | [27] |
| Левофлоксацин | 750 мг 1 раз в день | [22] |
| Альтернативные препараты | ||
| Цефотаксим2 | 2 г 3 раза в день | |
| Цефтриаксон1, 4 | 1-2 г 1 раз в день | [28] |
| Цефтазидим2 | 1-2 г 3 раза в день | [29] |
| Цефепим1, 4 | 1-2 г 2 раза в день | [30] |
| Ко-амоксиклав2,3 | 1,5 г 3 раза в день | |
| Пиперациллин/тазобактам1,4 | 2/0,25-4/0,5 г 3 раза в день | [31] |
| Гентамицин2 | 5 мг/кг 1 раз в день | |
| Амикацин2 | 15 мг/кг 1 раз в день | |
| Эртапенем4 | 1 г 1 раз в день | [28] |
| Имипенем/циластатин4 | 0,5/0,5 г 3 раза в день | [31] |
| Меропенем4 | 1 г 3 раза в день | [29] |
| Дорипенем4 | 0,5 г 3 раза в день | [32] |
* После улучшения пациент может быть переведён на пероральный приём одного из перечисленных выше антибиотиков (если он активен в отношении возбудителя) для завершения 1-2-недельного курса лечения. Указана только ежедневная доза и нет продолжительности терапии.
1 Изучается применение более низкой дозы, эксперты рекомендуют приём более высокой дозы.
2 Не исследовался в качестве монотерапии острого неосложнённого пиелонефрита.
3 Главным образом для грамположительных микроорганизмов.
4 Одинаковый режим терапии для острого неосложнённого пиелонефрита и осложнённой ИМП (стратификация не всегда возможна).
