Для сифилиса характерно волнообразное течение и смена периодов выраженных (активных) проявлений заболевания скрытыми периодами инфекции, а также постепенное и последовательное развитие клинических и патологоанатомических изменений (особенно кожи и слизистых оболочек), которые становятся выраженней и тяжелей по мере увеличения срока от момента внедрения возбудителя.
Основные положения о периодизации сифилиса, выдвинутые Рикором, сохранили значение до настоящего времени. В течении сифилиса различают инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды. Инкубационный период - это период от момента заражения до появления первых клинических симптомов и равен 4-5 неделям, однако возможно его укорочение (при реинфекции и злокачественном течении сифилиса) и удлинение (применение антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний). Укорочение инкубационного периода возможно и при биполярном расположении сифиломы, что связывают с более быстрым насыщением организма трепонемами и развитием в нем иммунологических изменений при внедрении бледных трепонем из двух далеко стоящих друг от друга точек (гениталии, губы, область соска и т.д.).
|
|
В инкубационном периоде бледные трепонемы прежде всего интенсивно размножаются в месте внедрения (входные ворота), а затем по лимфатическим и кровеносным сосудам распространяются по другим органам и тканям. Лимфатическая система служит не только путем продвижения, но и местом наиболее интенсивного размножения бледных трепонем (факультативный анаэроб), где содержание кислорода значительно меньше, чем в крови.
Доказано, что кровь заразна в инкубационном, первичном, вторичном периодах, менее заразна в третичном периоде, из-за меньшей концентрации бледных трепонем в крови.
В последнее время электронно-микроскопическими исследованиями доказано, что возможно и неврогенное распространение бледных трепонем (проникновение их в эпи-, пери- и эндоневрий безмякотных нервных волокон).
ПЕРВИЧНЫЙ период сифилиса длится 6-7 недель. На месте внедрения возбудителя появляется пятно, которое постепенно инфильтрируется, формируется в различной степени выраженности инфильтрат с хрящевой плотностью, поверхность которого некротизируется с образованием эрозии или язвы (твердый шанкр) блюдцеобразной формы.
Ряд исследователей рассматривает возникновение первичной сифиломы как результат местной сенсибилизации тканей, начинающейся уже в период инкубации. Антигены бледных трепонем вызывают изменения иммунобиологической реактивности организма, которое выражается в развитии инфекционной аллергии и инфекционного иммунитета и создают качественно новые взаимоотношения между макроорганизмом (в первую очередь кожа, слизистые) и возбудителем. Это придает своеобразный характер клиническим проявлениям и течению сифилиса последующих периодов (вторичный, третичный). Появляется регионарный лимфаденит, а затем полиаденит.
|
|
Опытами на животных доказано, что массовое поступление трепонем в ток крови и их диссеминация происходит за 10-15 дней до окончания первичного периода. У некоторых больных отмечаются продромальные симптомы.
ВТОРИЧНЫЙ период сифилиса наступает через 6-7 недель после появления первичной сифиломы (9-10 недель после заражения). Сифилис к началу вторичного периода представляет собой общую генерализованную инфекцию с множеством воспалительных очагов в различных органах и тканях. Преимущественно появляются изменения в коже и слизистых (розеолы, папулы, пустулы), реже во внутренних органах (гепатит), костях, нервной системе.
Характер клинических проявлений вторичного периода обусловлен постепенным развитием в организме больного реакций инфекционной аллергии: патологоанотомически это выражается наличием экссудативно - пролиферативной воспалительной реакции с преобладанием в инфильтрате лимфоцитов и плазматических клеток.
Присутствие в организме антигена (трепонемы) сопровождается выраженными иммунобиологическими реакциями, вследствие которых часть трепонем погибает. В дальнейшем сложные взаимоотношения между макро- и микроорганизмом, в т.ч. и изменение напряженности специфического иммунитета, обусловливают волнообразное, стадийное течение сифилиса.
Инфекционный иммунитет начинает формироваться у больного в первичном и достигает своего пика во вторичном периоде болезни, создавая условия для перехода сифилиса из активного в скрытое состояние. Сочетание явлений инфекционной аллергии и инфекционного иммунитета создает многообразные формы проявлений сифилиса.
Инфекционный иммунитет лабилен, рецидивы заболевания возникают, когда под влиянием внешних и внутренних факторов напряженность иммунитета снижается. Это ведет к реактивации инфекции и повторному размножению возбудителя.
Клиническое течение сифилиса определяется свойствами возбудителя и в большой степени - состоянием иммунобиологической реактивности больного.
Вторичный сифилис характеризуется чередованием периодов активных проявлений, с периодами скрытого (латентного) течения.
Как скрытые периоды, так и рецидивы по длительности и частоте не имеют закономерности. Количество рецидивов может быть различным (описано до 8). Продолжительность каждого этапа зависит от комплекса сложных взаимоотношений макро- и микроорганизма.
При отсутствии лечения вторичный период длится от 2-3 до пяти лет и переходит в третичный.
ТРЕТИЧНЫЙ период сифилиса характеризуется развитием ограниченных, склонных к распаду узлов (гумм), бугорков или различных воспалительных инфильтратов, вызывающих выраженные деструктивные изменения в пораженных органах и тканях (кожа, слизистые оболочки, внутренние органы, костно-суставной аппарат и Ц.Н.С).
Гуммы обычно единичны (могут быть и множественными), бугорки исчисляются десятками. Патологоанотомически выявляются очаговые инфильтраты и разлитое продуктивное воспаление типа инфекционной гранулемы.
Третичный период чаще всего развивается между 3 и 6 годами от начала заболевания, а иногда и через десятки лет после заражения. Ему также свойственна стадийность проявлений (третичный активный, третичный скрытый).
С годами, по мере удаления от начала заболевания, количество бледных трепонем в органах и тканях постепенно уменьшается. Этим объясняется редкость рецидивов и их ограниченность, а также малую заразность больных третичным сифилисом. В третичном периоде проявления инфекционной аллергии наиболее выражены и способствуют либо длительному скрытому течению, либо развитию выраженной воспалительной реакции (деструктивные высыпания) с малым количеством бледных трепонем.
|
|
У некоторых больных (нелеченных или плохо леченных) заболевание, минуя третичный период или сочетаясь с ним, приводит к тяжелым воспалительно - дегенеративным изменениям центральной нервной системы (спинная сухотка, прогрессивный паралич).
Говоря о течении сифилитической инфекции, излагалось ее типичное течение. Но встречается развитие заболевания без образования первичной сифиломы. Это возможно при проникновении бледных трепонем в организм человека минуя кожу или слизистые (глубокие порезы, уколы, переливание крови от донора больного сифилисом - "трансфузионный сифилис").
Первые признаки заболевания при этом пути заражения появляются через 2-2,5 месяца после заражения с симптомами вторичного периода. Нередко им предшествуют продромальные явления - лихорадка, головные боли, боли в костях, суставах. Дальнейшее течение заболевания обычное.
Злокачественный сифилис характеризуется быстрой сменой одного периода другим и третьим ("галопирующий сифилис"), что в большинстве своем связано с ослаблением и истощением организма (инфекционные заболевания, туберкулез, интоксикации, особенно на почве алкоголизма, наркомании). Клинически злокачественный сифилис отличается не только быстротой (остротой) течения, но и тяжестью (гангренизация, пустулезные сифилиды и др.)
Описанное выше традиционное этапное течение сифилитической инфекции проявляется у значительного числа больных. Но все чаще стали выявляться больные с асимптомным течением болезни, диагностируемым лишь серологическими реакциями.
Ряд авторов считает, что сифилис может протекать и без периодизации, т.е. без смены одного периода другим. По мнению Милича М.В., у ряда лиц после заражения наступает длительное бессимптомное течение болезни, и сифилис диагностируется намного позже по положительным серологическим реакциям (КСР, РИФ, РИБТ); в этом случае заболевание называется неведомым скрытым сифилисом.
|
|
Эти данные нашли подтверждение и в эксперименте (кролики-нуллеры, являющиеся носителями сифилитической инфекции, протекающей асимптомно).
Учитывая данные о существовании бледных трепонем в виде цист и Л- форм, можно полагать, что у больных с асимптомным течением инфекции имеет место наличие измененных форм бледных трепонем, не дающих классических проявлений, но обеспечивающих достаточное количество специфических иммунных антител.
На основании закономерностей течения сифилиса у нас в стране существовала следующая классификация его клинических форм:
1. Первичный серонегативный
2. Первичный серопозитивный
3. Первичный скрытый
4. Вторичный свежий
5. Вторичный рецидивный
6. Вторичный рецидивный, ранее не леченный
7. Вторичный рецидивный ранее леченный
8. Вторичный скрытый
9. Вторичный серорецидивный
10. Вторичный скрытый серорезистентный.
11. Вторичный скрытый серофиксированный сифилис (серорезистентный сифилис, после проведения дополнительного лечения серологические реакцииции положительные)
12. Третичный активный
13. Третичный скрытый
14. Скрытый сифилис ранний
15. Скрытый сифилис поздний
16. Скрытый сифилис неуточненный (в т.ч. и неведомый)
17. Ранний врожденный сифилис (врожденный, детей грудного возраста и 1-2 лет)
18. Поздний врожденный (от 2 лет и более)
19. Скрытый врожденный (ранний или поздний)
20. Сифилис нервной системы ранний (давность до 5 лет)
21. Сифилис нервной системы поздний (свыше 5 лет)
22. Спинная сухотка
23. Прогрессивный паралич
24. Висцеральный сифилис (с указанием пораженного органа)
В настоящее время согласно Международной Классификации болезней 10-го пересмотра, принятой в 1990 году на 43-ей Всемирной Ассамблее Здравоохранения выделяют следующие формы сифилиса:
А50 | Врожденный сифилис |
A50.0 | Ранний врожденный сифилис с симптомами |
A50.1 | Ранний врожденный сифилис скрытый |
A50.2 | Ранний врожденный сифилис неуточненный |
A50.3 | Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз |
A50.4 | Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис) |
A50.5 | Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами |
A50.6 | Поздний врожденный сифилис скрытый |
A50.7 | Поздний врожденный сифилис неуточненный |
A50.9 | Врожденный сифилис неуточненный |
А51 | Ранний сифилис |
A51.0 | Первичный сифилис половых органов |
A51.1 | Первичный сифилис анальной области |
A51.2 | Первичный сифилис других локализаций |
A51.3 | Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек |
A51.4 | Другие формы вторичного сифилиса |
A51.5 | Ранний сифилис скрытый |
A51.9 | Ранний сифилис неуточненный |
А52 | Поздний сифилис |
A52.0 | Сифилис сердечно-сосудистой системы |
A52.1 | Нейросифилис с симптомами |
A52.2 | Асимптомный нейросифилис |
A52.3 | Нейросифилис неуточненный |
A52.7 | Другие симптомы позднего сифилиса |
A52.8 | Поздний сифилис скрытый |
A52.9 | Сифилис поздний неуточненный |
А53 | Другие и неуточненные формы сифилиса |
A53.0 | Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний |
A53.9 | Сифилис неуточненный |