2017-12-14
352
Фамилия, Имя, Отчество: Жантауова Назипа Нургалиевна
Дата рождения, возраст: 15.04.1965 г.р.
Адрес местожительства: Актюбинская область, Мартукский район, п. Кызылжар. ул Есет – Батыра 69.
Место работы: пенсионерка.
Дата поступления: 25.10.2016 г.
Дата выписки: 01.11.2016 г.
Клинический диагноз:
Осн.: ИБС. Острый инфаркт миокарда перед-рапространненый без з.Q от 25.10..2016г. трехсосудистое поражение коронарного русла. Стентирование ПМЖВ от 25.10.16г.
Осл.: Killip I.
Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.
1. Жалобы при поступлении: на пекущие боли в области сердца, сжимающие загрудиной, возникающие в покое, не купированные нитратами, без ирродиации, длительные.
2. Анамнез заболевания: С момента индексного событии прошло 6 ч., когда появились в/у жалобы вызвала бригаду СПМ, доставлена в МЦ ЗКГМУ, боль купирована р морфия. Клиника стенокардия в течении 20 дней, к врачу не обращалась. Страдает АГ в течении 2-х лет, принимает энап ситуационно.
3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр.
|
|
|
4. Аллергоанамнез: не отягощен.
5. Объективно: состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, желтушные, умеренной влажности. Слизистые обычныой окраски, бледные, влажные. Избыточный вес, ИМТ- Гиперстенического телосложения. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД- 18 в мин. В легких дыхание везикулярное,ослабленное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- 80уд/мин. Пульс- 80 уд/мин. Деф.пульса- нет. АД- 170/110мм рт. ст. язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Факторы риска: возраст, АГ, избыточный вес/ожирение.
6. Проведено лечение в отделении: р- I, стол- 10. таб.Астромбини 10 мг/сут., таб. Кловикс 75мг/сут., р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Эгилок 200 мг/сут., таб Ультрокс 20 мг/сут, таб. Каптоприл 50 мг/сут. таб. Престариум 10 мг/сут., таб. Амлодипин 10 мг/сутр. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 10,0мл, таб. Монгани 40 мг/сут.
7. Операция: КАГ № 719 от 25.10.2016г.: Тип коронарного кровотока - правый. ПМЖВ:критический стеноз проксимальной трети, протяженной стеноз (80%) средней и (65%) дитсальной трети (TIMI-2). Стеноз (80%) средней трети ДВ. ОВ: протяженный стеноз (90%) проксимальной и (70%) средней трети. ПКА: стенозы (70-80%) средней трети. Стеноз (65%) устья ЗБВ.
8. Лабораторные исследования:
ОАК от 27.10.2016г.:
| Нв | Эритроц. | Ht | Тромбоц. | Лейкоц. | с/я | Эозиноф. | Базофилы | Моноциты | Лимфоц. | СОЭ | |||||||||||
| г/л | 4,1 | 1012/л | 36,0 | % | 109/л | 10,0 | 109/л | 61,2 | % | 3,5 | % | 1,0 | % | 8,2 | % | 26,0 | % | - | мм/ч | ||
ОАК от 26.10.2016г.:
| Нв | Эритроц. | Ht | Тромбоц. | Лейкоц. | с/я | Эозиноф. | Базофилы | Моноциты | Лимфоц. | СОЭ | |||||||||||
| г/л | 4,1 | 1012/л | 36,8 | % | 109/л | 8,8 | 109/л | 60,0 | % | 3,66 | % | 1,0 | % | 8,14 | % | 26,7 | % | мм/ч | |||
ОАК от 27.10.2016г.:
|
|
|
| Нв | Эритроц. | Ht | Тромбоц. | Лейкоц. | с/я | Эозиноф. | Базофилы | Моноциты | Лимфоц. | СОЭ | |||||||||||
| г/л | 4,3 | 1012/л | 38,0 | % | 109/л | 9,4 | 109/л | 58,1 | % | 2,5 | % | 1,1 | % | 7,1 | % | 31,2 | % | мм/ч | |||
ОАК от 25.10.2016г: МП №2436- отр.
БАК от 25.10.2016г.:
| Мочевина | Креатинин | Глюкоза | Калий | Натрий | АлаТ | АсаТ | |||||||
| 5,2 | ммоль/л | 66,0 | мкмоль/л | 5,3 | ммоль/л | 3,5 | ммоль/л | - | ммоль/л | 17,0 | Eg/l | 18,0 | Eg/l |
| Общ.билируб. | Прям.билируб. | СРБ | ОХС | ЛПВП | ЛПНП | Общ.белок | |||||||
| 12,3 | мкмоль/л | нет | мкмоль/л | нет | мг/л | нет | ммоль/л | нет | ммоль/л | нет | ммоль/л | 69,0 | ммоль/л |
БАК от 26.10.2016г.:
| Мочевина | Креатинин | Глюкоза | Калий | Натрий | АлаТ | АсаТ | |||||||
| 5,0 | ммоль/л | 63,0 | мкмоль/л | 5,7 | ммоль/л | 3,7 | ммоль/л | 146,0 | ммоль/л | 22,0 | Eg/l | 33,0 | Eg/l |
| Общ.билируб. | Прям.билируб. | СРБ | ОХС | ЛПВП | ЛПНП | Общ.белок | |||||||
| 14,7 | мкмоль/л | нет | мкмоль/л | нет | мг/л | нет | ммоль/л | нет | ммоль/л | нет | ммоль/л | 69,0 | ммоль/л |
БАК от 27.10.2016г.:
| Мочевина | Креатинин | Глюкоза | Калий | Натрий | АлаТ | АсаТ | |||||||
| 5,3 | ммоль/л | 60,0 | мкмоль/л | 6,2 | ммоль/л | 4,0 | ммоль/л | 141,0 | ммоль/л | нет | Eg/l | нет | Eg/l |
| Общ.билируб. | Прям.билируб. | СРБ | ОХС | ЛПВП | ЛПНП | Общ.белок | |||||||
| 18,4 | мкмоль/л | 3,8 | мкмоль/л | нет | мг/л | нет | ммоль/л | нет | ммоль/л | нет | ммоль/л | 71,0 | ммоль/л |
БАК от 29.10.2016г.:
| Мочевина | Общ.белок | Глюкоза | Калий | Натрий | АлаТ | АсаТ | |||||||
| 6,2 | ммоль/л | - | мкмоль/л | 6,2 | ммоль/л | 3,9 | ммоль/л | ммоль/л | нет | Eg/l | нет | Eg/l | |
Коагулограмма от 25.10.2016г.:
| ПТИ | ПТВ | АЧТВ | МНО | ТВ | ФГ | |||||
| 91,4 | % | 16,4 | сек | 35,1 | сек | 1,20 | - | сек | - | г/л |
Тропонин I от 26.10.2016г.: 3,10 нг/мл, затем 0,71нг/мл.
ИФА на ВГ В и С от 23.08.2016г.: отрицат.
ИФА на ВИЧ от 23.08.2016г.: в работе.
ОАМ от 28.10.2016г.: желт., сл/мутн., УВ- 1008, кисл., белок- нет, пл.эпит.- 5-6в п/зр, лейк.- 12-13 в п/зр, эритр.неизмененные 7-9в п/зр.
Кал на я/г от 28.08.2016г.: в работе.
СКФ CKD-ЕРI (2011) - 101 мл/мин/1,73 м2 (С1).
9. Инструментальные исследования:
ЭКГ от 25.10.2016г.: Синусовый ритм с ЧСС 75 уд в мин. Горизонтальное полопжение ЭОС. гипертрофия миокарда левого желудочка с субэндокардиальной ишемиираспространенной ишемий передней стенки.
ЭКГ от 25 10.16г.: Синусовый ритм с ЧСС 75 уд.мин. по сравнению с ЭКГ от 25.10.16г., вр 12.20.,Сегмент St в отв V3-V6 подтянулась к изолинии.
ЭхоКГ от 25.10.2016г.:
| Аорта:корень – 3,8см, ВО – 4,5см, дуга –3,2 см. | ||||||
| МК: створки уплотнены. Амплитуда движения сохранена.. МК 1-1,5 ст. | ||||||
| АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, раскрытие 2,0 см. | ||||||
| ТК: створки уплотнены. | ||||||
| Левое предсердие | 3,5 * (4,1*6,0) | см | ИММЛЖ | г/м2 | ||
| Правое предсердие | 3,9*5,3 | см | Скорость АК | 1,5 | м/с | |
| Правый желудочек | 2,7 | см | Град Р | 9,6 | мм. рт. ст. | |
| КДР | 4,4 | см | АР | Небольшая | степень | |
| КСР | 2,3 | см | ЕМК/АМК | 0,6/0,8 | ||
| КДО | 9, | мл | МР | 1-1,5 | степень | |
| КСО | мл | ЕТК/АТК | 0,7/0,75 | |||
| ФВ | 58% | % | ТР | До 1 степени | степень | |
| т. МЖПд | 1,4 | см | Скорость ЛК | 0,7 | ||
| т. МЖПс | 1,4-2,0 | см | Град ЛК | 2,5 | мм. рт. ст. | |
| т. ЗСЛЖд | 1,1 | см | ЛР | небольшая | Степень | |
| т. ЗСЛЖс | 1,6 | см | РСДЛа | мм рт. ст. |
| Сегменты левого желудочка | баллы |
| Базальный передне-перегородочный | |
| Базальный передний | |
| Базальный передне-боковой | |
| Базальный задне-боковой | |
| Базальный задний | |
| Базальный задне-перегородочный | |
| Средний передне-перегородочный | |
| Средний передний | |
| Средний передне-боковой | |
| Средний задне-боковой | |
| Средний задний | |
| Средний задне-перегородочный | |
| Передне-верхушечный | |
| Верхушечный боковой | |
| Верхушечный задний | |
| Перегородочно-верхушечный | |
| Апикальный |
Закл.: Стенка аорты уплотнена, расширен восходящий отдел и дуга. Камеры сердца не увеличена. Насосная и сократительная функция ЛЖ сохранены. ФВ -58%. Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Диастолическая дисфункция обеих желудочков. Митральная регургитация 1-1,5 см.
|
|
|
Трикуспидальная регургитация до 1 степени небольшая регургитация на клапане ЛА. Незначительное количество жидкости в полости перикарда. В плевральных полостях жидкости нет.
10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы;
Кардиохирург- д/з: Рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.
