Задачи по оказанию доврачебной помощи 9 страница

2. Риск замедленной консолидации.

3. Снижение веса.

Приоритетные проблемы - невозможность самостоятельно жевать, риск развития стоматита.

Краткосрочная цель - пациент к концу 2 суток будет самостоятельно принимать пищу, обрабатывать полость рта после приема пищи.

Цель долгосрочная - к моменту выписки потеря веса пациента будет не более 2 кг, стоматит у пациента не разовьется.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Планирование. | Мотивация

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. М/с закажет на пищеблоке челюстной |- обеспечить питание пациента

стол. |

2. М/с в первые сутки проведет беседу с па- |- обучить пациента приему пищи

циентом о характере принимаемой пи- |

щи и условиях ее приема, проконтро- |

лирует прием пищи пациентом с |

помощью поильника |

3. М/с проведет беседу с родственника- |- обеспечить полноценное питание

ми о характере передач. |

4. М/с проведет беседу с пациентом о |- предупредить развитие стоматита

необходимости обработки ротовой по- |

лости после приема пищи с помощью кружки |

Эсмарха |

5. В первые сутки м/с окажет помощь при об- |- оказание помощи при обработке рта

работке ротовой полости пациентом. |

6. М/с обеспечит пациента растворами |- предупредить развитие стоматита

для обработки ротовой полости. |

7. М/с будет проводить контроль веса |- контроль эффективности действий

пациента за время пребывания в ста- | м/с

ционаре. |

Студент проводит беседу с пациентом о правилах ухода за полостью рта, рекомендует использовать для предупреждения стоматита 0,5% р-р KMo4, р-р фурацилина 1:5000, 1-2% р-р борной кислоты.

Студент выполнит манипуляцию согласно алгоритма.

ЗАДАЧА 5

В нейрохирургическом отделении находится пациент с диагнозом "Закрытый перелом 4-5 поясничных позвонков с повреждением спинного мозга. Рваная рана правой кисти". М/с, заступившая на дежурство, во время расспроса выявила, что травма произошла 2 недели назад. В настоящее время боли пациента не беспокоят, стул был сегодня после клизмы. При осмотре пациента м/с обнаружила наличие постоянного катетера в мочевом пузыре, под пятками подложены ватно-марлевые круги. М/с обработала спину пациента камфорным спиртом, смела крошки, поправила постельное белье. Для профилактики развития контрактур голеностопных суставов поставила под стопы упор. Осматривая кисть отметила, что повязка сухая, лежит хорошо. Около постели пациента постоянно дежурит родственник.

ЗАДАНИЯ

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Проведите беседу с пациентом и его родственником о современных принципах профилактики пролежней.

3. Наложите повязку "варежка".

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Настоящие проблемы пациента:

1. Отсутствие движений и чувствительности в нижних конечностях.

2. Риск инфицирования дренированного мочевого пузыря.

3. Нарушение целостности кожи.

Потенциальные проблемы пациента:

1. Риск возникновения недержания кала и мочи.

2. Риск развития пролежней.

3. Риск развития атрофии мышц и порочного положения стоп.

4. Риск развития пневмонии.

Приоритетная проблема

- риск инфицирования дренированного мочевого пузыря.

Цель - за время пребывания в стационаре воспалительный процесс в мочевыделительной системе у пациента не возникнет.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

План | Мотивация

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. М/с ежедневно будет проводить про- |- для профилактики воспаления

мывание мочевого пузыря теплым р-ром мочевого пузыря

фурацилина 1:5000 или 0,1% р-ром - |

перманганата калия в количестве 50-100 мл |

2. М/с обеспечит отток мочи в мочепри- |- для предупреждения попадания

емник. | инфекции восходящим путем

3. М/с визуально контролирует цвет и |- для выявления изменения мочи

количество выделяемой за сутки мочи | (хлопья, муть)

4. В течение суток не реже 6 раз обес- |- для предупреждения попадания

печит опорожнение мочеприемника с | инфекции в мочевыделительные

последующей дезинфекцией его 0,5% | пути

хлорамином. |

5. М/с не реже 1 раза в 5 суток обес- |- ранней диагностики воспалите-

печит исследование мочи в лаборато- | льного процесса в мочевыделите-

рии. | льной системе

Студент проводит беседу с пациентом и его родственником о современных принципах профилактики пролежней.

Студент выполнит манипуляцию в соответствии с алгоритмом.

Задача 6

В хирургический кабинет обратились женщина с жалобами на сильные боли в области правой молочной железы. Кормит грудью, ребенку две недели.

При осмотре: определяется болезненный 6 см в диаметре инфильтрат в верхней половине железы, над ним гиперемия, увеличены и болезненны подмышечные лимфоузлы, повышение температуры до 39° С.

Задания

2. Проведите с пациенткой беседу о профилактике возможного рецидива заболевания.

3. Наложите повязку на правую молочную железу.

Эталон ответ

Проблемы пациента:

Настоящие проблемы:

1. Боль в правой молочной железе.

2. Повышение температуры.

3. Голодный ребенок.

4. Застой молока.

Потенциальные проблемы:

1. Риск возникновения абсцесса молочной железы.

Приоритетная проблема – боль в правой молочной железе и застой молока вследствие развития лактационного мастита.

Цель – уменьшить боль и восстановить лактацию.

№ п/п	План	Мотивация
1.	Антибиотик в сосок, разведенный в новокаине; препараты лактин и парлодел, по назначению врача.	- снять воспаление, обезболить, снять спазм молочных протоков и улучшить лактацию
2.	Поддерживающая повязка на молочную железу	- создать покой и уменьшить боль
3.	Беседа о причинах и мерах профилактики развития мастита	- устранить дефицит знаний и предупредить рецидив
4.	Массаж железы, сцеживание молока	- снять воспаление и обезболить
5.	Фонофорез	- уменьшить застой, боль

Оценка – боль уменьшилась, лактация восстановлена. Цель достигнута.

Студент проводит беседу с пациенткой о причинах и мерах профилактики развития лактационного мастита.

Профилактика мастита:

- обработка сосков перед кормлением

- гигиена кожи, одежды

- сцеживание молока после кормления

Студент на статисте накладывает повязку на молочную железу.

Задача 7

В отделение гнойной хирургии поступила пациентка с жалобами на уплотнение и боль в правой подмышечной впадине. Со слов пациентки, несколько дней назад выбрила волосы в подмышечных впадинах.

При осмотре медицинская сестра обнаружила в правой подмышечной впадине уплотнение округлой формы, болезненное на ощупь, кожа над ним гиперемирована, отмечается местное повышение температуры.

Задания

2. Проведите с пациенткой беседу о заболевании и возможных причинах его возникновения.

3. Назовите вид бинтовой повязки, необходимой для пациентки, и выполните ее.

Эталон ответа

Проблемы пациентки.

Настоящие проблемы:

1 Боль и уплотнение в правой подмышечной области

2. Дефицит самоухода

Потенциальные проблемы:

1. Риск перехода заболевания в стадию абсцедирования

Приоритетнаяпроблема – боль и уплотнение в правой подмышечной впадине вследствие развитие гидраденита.

Цель: у пациента не будет абсцедирования;

пациент продемонстрирует знания о мерах профилактики возможного рецидива заболевания

№ п/п	План	Мотивация
1.	Вызов врача	- для получения назначений и лечения
2.	Обеспечение асептического окружения (туалет кожи подмышечной впадины, сухое бритье)	- для уменьшения инфицирования окружающей кожи
3.	По назначению врача, компресс с мазью Вишневского на правую подмышечную впадину	- для рассасывания инфильтрата
4.	Наложение косыночной повязки на правое предплечье	- для создания покоя и уменьшения боли
5.	Обеспечение физиотерапевтического лечения	- для рассасывания инфильтрата
6.	Проведение антибиотикотерапии, по назначению врача	- для проведения противоспалительного лечения
7.	Беседа о заболевании, его возможных причинах и мерах профилактики рецидива	- для предупреждения рецидива заболевания
8.	Контроль за температурой тела, пульсом, АД, общим состоянием пациентки, повязкой	- для оценки эффективности лечения

Оценка: к концу четвертого дня боль стихла, уплотнение уменьшилось, признаков абсцедирования не выявлено. Пациентка демонстрирует знания о своем заболевании. Цель достигнута.

Студент проводит беседу с пациенткой о заболевании, его возможных причинах и мерах профилактики рецидива.

Колосовидная повязка на правое плечо. Студент выполняет ее на статисте.

ЗАДАЧА 8

Пациент находится в хирургическом отделении по поводу аппендэктомии. Оперирован 3 дня назад. Послеоперационное течение без особенностей. Однако к вечеру 3-его дня поднялась температура до 37,8° С, появилось недомогание, озноб, пульсирующие боли в области послеоперационной раны. При осмотре послеоперационного шва отмечается отек, покраснение, 3 шва прорезались.

ЗАДАНИЯ

2. Объясните пациенту характер осложнения, его возможные причины.

3. Снимите швы с раны.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациента:

1. Пульсирующая боль в области послеоперационной раны.

2. Повышение температуры.

3. Покраснение и отек краев раны.

Приоритетная проблема - отек и покраснение кожи в области послеоперационной раны вследствие нагноения.

Цель - снять воспаление.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

План | Мотивация

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. М/с обработает кожу вокруг раны |- для предотвращения распрост-

| ранения воспаления

2. М/с, по назначению врача, обработает |- для обеспечения оттока гноя из раны

края раны спиртсодержащими антисептиками,|

снимет швы, наложит повязку |

с гипертоническим раствором. |

3. М/с обеспечит наблюдение на больным |- для контроля за общим состоянием

(пульс, ЧДД, температуру, АД). | пациента

4. По назначению врача, обеспечит курс |- для снятия признаков воспаления и

противовоспалительной терапии. | дезинтоксикации.

Оценка: воспаление уменьшились. Цель достигнута.

Студент объясняет пациенту характер осложнения, его возможные причины.

Студент демонстрирует на муляже снятие швов.

ЗАДАЧА 9

В отделении находится мужчина 32 лет с диагнозом: "Облитерирующий эндартериит левой нижней конечности. Сухая гангрена I-II пальцев левой стопы". После проведенного исследования был решен вопрос о необходимости оперативного лечения. 3 дня назад пациенту была произведена ампутация. Послеоперационный период протекал без особенностей. Палатная м/с обратила внимание, что пациент постоянно лежит, боясь двигаться, хотя сильные боли отсутствуют. Пациент не знает, что делать с культей, считает, что жизнь окончена и он никому не нужен.

При осмотре: повязка сухая. АД - 120/80 мм рт. ст., пульс 72 в мин., температура - 36,8° С. Патологии со стороны других органов и систем не выявлено.

ЗАДАНИЯ

2. Проведите беседу с пациентом о принципах реабилитации после перенесенной им ампутации пальцев стопы.

3. Наложите повязку на культю.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациента.

Настоящие проблемы:

- боль в послеоперационной ране

- нарушение целостности кожи

- дефицит самоухода

- дефицит знаний о своем состоянии

- депрессия связанная с ампутацией.

Потенциальные проблемы:

- риск присоединения вторичной инфекции

Приоритетная проблема – депрессия, связанная с ампутацией.

Цель - пациент психологически адаптируется к своему состоянию.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

План | Мотивация

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. М/с ежедневно будет обсуждать его |- для психологической адаптации

проблемы с пациентом. | пациента к своему состоянию

2. М/с проведет беседу с родственника- |- для обеспечения психологической

ми пациента. | поддержки пациента

3. М/с обучит пациента пользоваться |- для вовлечения пациента в активную

костылями. | жизнь

4. М/с обеспечит консультацию психоте- |

рапевта. |

5. М/с объяснит пациенту о возможности |- для ликвидации дефицита знаний

протезирования и даст рекомендации | о своем состоянии.

о его образе жизни после выписки. |

Студент проводит беседу с пациентом о принципах реабилитации после перенесенной им ампутации пальцев стопы.

Студент демонстрирует на муляже технику наложения повязки на культю в соответствии с алгоритмом.

Задача 10

В стационар обратился мужчина с жалобами на сильную боль и отек правой кисти. При расспросе м/с приемного отделения выяснила: 3 дня назад после работы на огороде с лопатой у основания 2-5 пальцев появились водянистые пузырьки. Спустя 2 дня один из них лопнул. На следующий день появилась боль, отек тыла кисти и покраснение кожи. Дотрагивание до кисти вызывает резкую боль.

При осмотре: пульс – 76 в мин., АД – 130/90 мм рт. ст., температура тела – 38° С.

Задание

2. Проведите с пациентом беседу о характере и возможных причинах его заболевания, мерах профилактики.

3. Назовите вид бинтовой повязки и выполните ее.

Эталон ответа

Проблемы пациента.

Настоящие проблемы:

1. Боль и отек в правой кисти

2. Повышение температуры тела

3. Ограничение движения в правой кисти

Потенциальные проблемы:

1. Риск распространения инфекции

2. Риск ухудшения общего состояния, обусловленного интоксикацией.

Приоритетная проблема – боль и отек правой кисти вследствие развития флегмоны.

Цель – уменьшить боль и отек в течение трех-четырех дней.

№ п/п	План	Мотивация
1.	Вызов врача	- для решения вопроса
2.	Информирование пациента о методе лечения (вскрытие флегмоны)	- психологическая подготовка пациента к операции
3.	Обеспечение асептического окружения (туалет кожи, сухое бритье)	- для уменьшения инфицирования окружающей кожи
4.	По назначению врача, компресс с мазью Вишневского	- для рассасывания инфильтрата
5.	Наложение косыночной повязки на правое предплечье	- для создания покоя и уменьшения боли
6.	Обеспечение физиотерапевтического лечения	- для рассасывания инфильтрата
7.	Проведение антибиотикотерапии, по назначению врача	- для проведения противовоспалительного лечения
8.	Контроль за температурой тела, пульсом, АД, общим состоянием пациента, повязкой	- для оценки эффективности лечения

Оценка: к концу четвертого дня боль стихла, отек и гиперемия кисти уменьшились. Цель достигнута.

Студент проводит беседу с пациентом о характере и возможных причинах его заболевания, мерах профилактики.

Колосовидная повязка на правое плечо. Студент выполняет ее на статисте.

Задача 11

В проктологическое отделение поступил пациент с жалобами на боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации, запоры, стул в виде «ленты», на каловых массах алая кровь.

При локальном осмотре определяется дефект слизистой оболочки заднего прохода в виде неглубокой трещины на 6 часах. Края трещины мягкие, кожа вокруг с небольшим отеком, гиперемирована.

Задания

2. Дайте рекомендации пациенту по профилактике трещин заднего прохода.

3. Наложите косыночную повязку на промежность.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие проблемы:

1. Боль в области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации.

2. Кровотечение из прямой кишки.

3. Нарушение акта дефекации.

Потенциальные проблемы:

1. Риск инфицирования трещины заднего прохода.

2. Риск возникновения анемии.

Приоритетная проблема – боль в области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации.

Цель – уменьшить боль в области заднего прохода.

№ п/п	План	Мотивация
1.	Вызвать врача	- для получения назначений и рекомендаций
2.	Провести беседу с пациентом о принципах лечения заболевания, предполагаемом исходе лечения	- психологически успокоить пациента, пополнить его знания о заболевании, ознакомить с планом лечения
3.	Обеспечить пациенту диету с достаточным количеством клетчатки и продуктов, обладающих послабляющим действием	- для нормализации стула
4.	Обеспечить гигиенический туалет в области заднего прохода после каждого акта дефекации и при перевязках	- для профилактики инфицирования трещины
5.	Обеспечить наложение асептической повязки с лекарственными препаратами	- для уменьшения травматизации трещины и дополнительного инфицирования
6.	Сделать пациенту очистительную или масляную клизму, по назначению врача	- для облегчения акта дефекации
7.	Наблюдать за повязкой, соблюдением диеты пациентом, стулом	- контроль состояния пациента и эффективности лечения

Оценка: боль в области заднего прохода уменьшилась, стул нормализовался. Цель достигнута.

Студент проводит беседу с пациентом по профилактике трещин заднего прохода.

Причинами возникновения трещин заднего прохода являются запоры, механические травмы, геморрой, физическое напряжение, инфекционные заболевания, ректальные инструментальные исследования.

Рекомендации пациенту по профилактике трещин заднего прохода:

- соблюдать диету, способствующую нормализации стула. Исключить прием острой пищи, алкоголя;

- добиться ежедневного, регулярного стула;

- после каждого акта дефекации и на ночь – гигиенический туалет заднего прохода (подмывание, восходящий душ);

- носить хлопчатобумажные трусы, ежедневно менять их.

Студент на статисте накладывает косыночную повязку на промежность.

Задача 12

В проктологическое отделение поступил пациент с жалобами на умеренные боли в нижней половине живота, крестце, тенезмы, чередование запоров и поносов. При осмотре стула медицинская сестра обнаружила в нем примесь слизи, гноя и крови. Из анамнеза выяснилось, что пациент болен в течение трех месяцев и похудел на 7 кг. При фиброколоноскопии выявлен рак прямой кишки III-IV степени. Пациенту предложена паллиативная операция, с выведением колостомы. Пациент испытывает сильный страх перед операцией, волнуется за ее возможный исход.

Задания

2. Дайте рекомендации пациенту по уходу за колостомой в домашних условиях.

3. Собрать набор для постановки очистительной клизмы, выполнить ее на муляже.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

1. Страх перед операцией.

2. Беспокойство за исход операции.

3. Нарушение акта дефекации.

4. Резкая потеря веса.

Потенциальные:

1. Дефицит самоухода после операции.

2. Дефицит знаний о жизни с колостомой.

3. Боязнь одиночества.

Приоритетная: страх перед операцией, беспокойство за ее исход.

Цель – успокоить пациента, получить согласие на операцию.

№ п/п	План	Мотивация
1.	Перед операцией ежедневно проводить беседы с пациентом.	- психологически подготовить к наложению колостомы
2.	Ознакомить пациента с соответствующей литературой, устройством современных калоприемников	- для психологической адаптации к новому качеству жизни
3.	Пригласить психолога для консультации.	- для психологической поддержки
4.	Ознакомить с ходом операции и особенностями послеоперационного периода	- для ознакомления с планом лечения и ухода

Оценка: пациент успокоился, дал согласие на операцию. Цель достигнута.

Студент проводит беседу с пациентом о принципах ухода за колостомой в домашних условиях.

Рекомендации пациенту по уходу за колостомой в домашних условиях:

- встать на учет у стомотерапевта;

- подобрать вместе со стомотерапевтом нужный вид калоприемника;

- подобрать диету индивидуально после консультации со стомотерапевтом;

- употреблять кефир, активированный уголь для борьбы с метеоризмом;

- освобождать калоприемник по мере его заполнения в удобном месте;

- при смене калоприемника тщательно очищать кожу. С осторожностью применять мыло;

- для защиты кожи от мацерации использовать специальные пасты, мази, кремы;

- для постановки очистительных клизм через стому использовать специальные конусообразные наконечники. Объем клизмы не должен превышать 1-1,5 л.

Студент демонстрирует постановку очистительной клизмы на фантоме.

Задача 13

В послеоперационной палате находится пациент после резекции желудка по поводу язвенной болезни. К концу первых суток состояние больного ухудшилось, жалуется на усиление боли в животе, икоту.

Объективно. Общее состояние средней тяжести. Язык суховат, покрыт белым налетом. Живот вздут, дыхание затруднено, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.

ЗАдание

2. Провести беседу с пациентом о характере и возможных причинах возникшего осложнения.

3. Перечислите оснащение, необходимое для постановки газоотводной трубки, поставьте ее на муляже.

Эталон ответ

Проблемы пациента:

Настоящие:

1. Боль в животе.

2. Икота.

3. Задержка газов и стула.

Потенциальные:

1. Риск развития стойкой атонии кишечника.

Приоритетная – задержка стула и газов у пациента в послеоперационном периоде.

Цель – уменьшить боль в животе, добиться отхождения газов.

План	Мотивация
1. Вызвать врача	- для получения назначений
2. Приподнять головной конец кровати (положение Фовлера)	- для облегчения дыхания
3. Проводить дыхательную гимнастику	- для ликвидации застойных явлений в легких
4. Ввести назогастральный зонд в желудок и промыть его 2% раствором соды (50-100 мл)	- для отсасывания содержимого желудка
5. Ввести в/в гипертонический раствор хлорида натрия, в/м прозерин	- для стимуляции работы кишечника
6. Поставить гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку	- для отхождения газов и каловых масс
7. Помочь врачу выполнить околопочечную новокаиновую блокаду (0,25% раствор новокаина по 80 мл с каждой стороны)	- для улучшения перистальтики кишечника
8. Вести наблюдение за назогастральным зондом, газоотводной трубкой	- для контроля за состоянием пациента