VIII. Дані додаткових методів дослідження

В розділі наводяться дані всіх необхідних лабораторних, інструментальних, морфологічних методів дослідження пацієнта при поступлення на лікування та у динаміці (з вказанням дати кожного обстеження).

Біохімічні і клінічні показники крові, слини, сечі, калу.

 

Цитологічний метод дослідження: Способи забору матеріалу:

- мазок-відбиток - обезжирене етиловим спиртом сухе пред­метне скло прикладають до патологічного вогнища, фіксують в сумі­ші Нікіфорова і зафарбовують по методу Романовського-Гімзе, роз­глядають даний відбиток під мікроскопом;

- мазок-перевідбиток - стерильну учнівську гумку прикладають до патологічного вогнища, потім контакним методом відбиток переносять на обезжирене предметне скло;

- мазок-зіскоб — з поверхні патологічного вогнища за допомо­гою ватного тампона, гладілки, шпателя, кюретажної ложки чи скаль­пеля беруть матеріал і рівномірним тонким шаром наносять на обез­жирене сухе предметне скло;

- пункція - лімфатичного вузла, новоутвора або інфільтрату;

- промивну рідину порожнини рота збирають і досліджують осад.

 

Гістологічний метод дослідження.

Види біопсій тобто прижиттєвого забору ділянки тканини (пухлини) для мікроскопічного дослідження:

А. Відкрита:

- тотальна чи ексцозійна (висічення всього патологіч­ного вогнища в межах видимих здорових тканин),

- часткова (висі­чення ділянки пошкодження разом з прилеглими здоровими ткани­нами скальпелем, електроножем, електрокаутером).

Б. Закрита:

- пункційна чи аспіраційна (використовують різні кон­струкції пункційних голок),

- трепанобіопсія - використовують трепанодисектори (для дослідження кісткових, фіброзних структур).

 

Мікробіологічний метод обстеження.

Бактеріологічне обстеження проводять:

1. для уточнення причини ураження;

2. при специфічних захворюваннях;

3. при гнійних захворюваннях;

4. для визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків і ін­ших ліків.

 

Діагностика алергічних станів.

1. Неспецифічні тести (підвищення еозинофілів в ексудаті вогни­ща запалення та в периферичній крові і інші).

2. Специфічні тести (шкірна - аплікаційна, капельна, скарифіка­ційна, внутрішньошкірна; мукозна; сублінгвальна; клітинні тести).

Тсрмодіагностнка (контактна і дистанційна інфрачервона термографія).

Рентгенологічний метод обстеження: рентгенологічне обстеження органів грудної клітки; рентгенографія кісток лицевого скелету та зубів; лімфографія; комп'ютерна томографія; ортопантомографія; рентгеноголографія; контрастна рентгенографія; телерентгенографія; рентгенокінематографія.

Існує два методи рентгенографії кісток лицевого скелету та зубів:

І. Внутрішньоротовий (інтраоральний):

1. Контактні знімки - коли рентгеноплівка завернута в чорний во­щений папір, притискається до слизової оболонки внутрішньої по­верхні альвеолярного паростка щелепи;

2. Знімки, зроблені в прикус — рентгеноплівка затискається між зубами верхньої і нижньої щелепи;

II. Позаротовий(екстраоральний):

1. Оглядова рентгенограма - пряма, бокова (права і ліва) і аксіаль­на (передня і задня);

2. Прицільна рентгенограма. Рентгенографія скронево-нижньощелепового суглоба:

- По IIIюлсру - проводять на стаціонарних рентгенівських апаратах в положені лежачи (на животі чи на боці). Сагітальна площина голови знаходиться паралельно площині столу, а центральний промінь на­правлений каудально під кутом 25-30%.

- По Пордесу - проводять сидячи на дентальному апараті, касета фік­сується рукою хворого на стороні досліджуючого суглобу, централь­ний промінь направляється перпендикулярно до касети з протилежної сторони на 3 см. попереду від козелка вуха.

Ренгенокінематографія - рентгенофункціональний метод дослід­ження руху головки скронево-нижньощелепового суглобу.

Сіалографія - це рентгенодіагностичний метод, коли в протоки слинної залози вводиться 1-2,0 мл. масляної рентгеноконтрасної речовини (йодоліпол, йодіпін, ліпіодол, етіодол), чи контраст на водяній основі (76% розчин верографіну, 60% розчин урографіну), з наступною рент­генографією.

Рентгеноголографія - визначає трьохвимірне об'ємне зображення. Комп'ютерна томографія - пошарове дослідження тканин щелеп­но-лицевої ділянки.

 

Рентгенологічні ознаки патологічних процесів:

Атрофія - зменшення об'єму кістки внаслідок переваги процесу розсмоктування кістки над її створенням зі сторони окістя. Виділяють фізіологічну (старечу) і патологічну атрофію. При цьому кортикальна пластинка збережена.

Гіперостоз - об'ємне збільшення кістки, яке супроводжується рос­том її маси за рахунок підвищеного періостального кістковоутворення.

Деструкція - розрушення кістки з заміщенням її іншою патологіч­ною тканиною. Розрізняють вогнищеву і дифузну деструкцію. При вогнищевій деструкції плоских кісток є один чи декілька вогнищ про­світлення різної величини і форми, з відсутністью кісткової структу­ри. Нечіткий контур деструкції обумовлений відсутністю меж між відкритий, перехрестний, прогнатія, прогенія. Аномальні прикуси від­різняються атиповим положеням зубів в рядах, відсутністю чи різно­манітним видом змикання з протилежними зубами).

Деформації - порушення форми кістки. Деформація є кутова, арко-і Б-подібна.

Остеоліз - повне розсмоктування кістки без заміщення її патологічною тканиною. Замість зниклої кістки формується сполучна тканина. Глибокі нейротрофічні процеси лежать в основі остеолізу.

Остеопороз - дистрофічний процес, який протікає без змін зовнішньої форми кістки. При цьому кісткові пластинки витончуються, зменшується їх кількість. По походженню є фізіологічний (старечий) і патологічний; по розповсюдженню - місцевий, регіонарний, розповсюджений, системний. Дрібновогнищевий петлистий - без порушення коркового шару, великопетлистий — з порушенням коркового шару.

Остеосклероз - ущільнення кістки, характеризується збільшенням кількості кісткових пластинок, їх потовщення, зменшення простору між ними.

Приклад № І: на прицільній внутрішньоротовій рентгенограмі 31,32,33 зубів в проекції верхівок коренів 32 зубу вогнище деструкції кісткової тканини округлої форми з чіткими контурами просвітлення в діаметрі до 0,4 см. Кореневий канал 32 зуба запломбований контрастною масою з виведенням за верхівку кореня. Коронка 33 зуба зруйнована на 1/3, періодонтальна щілина звужена в апікальній ділянці.

Приклад № 2: на позаротовій прицільній рентгенограмі бокової поверхні нижньої щелепи справа по нижньому краю кортикальної пластинки на рівні кута щелепи проектується коса лінія порушення цілісності кістки, що може відповідати перелому, та проходить через верхівку 48 зуба. Відмічається зміщення уламків на 0,5 см. Дистальний бугорок 48 зуба знаходиться під кістковим дахом.

Положення зубів: поза межами зубної дуги - зверхкомплектні, ано­мально розташовані, ретиновані, напівретиновані. Форма коронок, ко­лір емалі, каріозні і не каріозні дефекти, наявність зубних відкладень, ступінь оголення коренів, клиновидні дефекти, стан слизової оболон­ки ясен і сосочків, величина, колір, кровоточивість, глибина ясеневого карману. Вертикальна, горизонтальна та порівняльна перкусія зубів. Ступінь патологічної рухомості (І, П, Ш ступеню). Зондування - гли­бина каріозної порожнини, болючість, стан стінок порожнини.

С — карієс; Р - пульпіт, 0 - відсутній; Pt — періодонтит; В — видалепий; К - коропка; Ш - штучний; П - пломба і т.п.

Зубна формула:

 

18 17 16 15 14 13 12 11	21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41	31 32 33 34 35 36 37 38

 

 

Фізичні методи діагностики: електроодонтометрія; електроміографія; капіляроскопія; реографія; полярографія.

IX. Диференційний діагноз

 

Заснований на пошуку різниці між даним захворюванням та всіма можливими - методом виключення. Використовуються дані отримані при обстеженні. Послідовність викладення цього розділу має бути наступним.

Визначається ведучий симптом, симптомокомплекс або синдром, який не повиний бути надто загальним, тому в такому випадку чимало захворювань повинно буде залучено для диференціації. Більш швидка диференціація можлива тільки тоді, коли в її основі не один ізольований симптом, а сполучення симптомів - симптомокомплекс.

Перераховуються всі ті захворювання, для яких цей симптом (синдром) є загальним.

Описується послідовно схожість та відмінність (як по числу збіжних симптомів, так і по їх характеру), порівняльних захворювань (даного та можливого).

На основі порівняння виділяються захворювання, які мають найбільшу схожість та найменші відмінності з картиною хвороби; обґрунтовується заключний основний діагноз.

 

X. Заключний діагноз

Формулюється на основі отриманих даних основних та додаткових методів обстеження з обов’язковим обґрунтування, в якому виділяють:

Основне захворювання – прогностично найнесприятливіше і найтяжче за перебігом (саме по собі або внаслідок його ускладнень), що найчастіше є причиною госпіталізації.

Ускладнення – це етіологічно або патогенетично зумовлений основним захворюванням вторинний патологічний процес, що призводить до появи клінічних синдромів, анатомічних та функціональних змін, що якісно відрізняються від основних ознак хвороби.

Супутнє захворювання – це захворювання, яке поєднується із основним, але етіологічно і патогенетично з ним не пов¢язане і не має головного значення у клінічній симптоматиці хвороби у конкретного хворого.

 

XII. Етіологія та патогенез

 

Вказуються причини даного захворювання і його механізм розвитку.

 

 

X. Лікування

У цьому розділі, виходячи з етіології і патогенезу захворювання, обґрунтовують комплексне етапне етіологічне, патогенетичне і симптоматичне диференційоване індивідуальне лікування хворого з урахуванням особливостей перебігу, віку, ускладнень основного захворювання, супутньої патології, переносимості і побічної дії ліків. Лікування включає оперативне втручання, дієту (перший і другий щелеповий, 15 стіл в залежності від виду патології), режим, медикаментозні засоби, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК. Пишеться рецептура призначених медикаментів.

 

Передопераційний епікриз.

 

Дата. Хворий (П.І.П.) поступив (дата) в щелепно-лицеве відділення в ургентному (плановому) порядку з діагнозом: (приклад, Відкритий ангулярний перелом нижньої щелепи зліва зі зміщенням відломків).

Хворий обстежений амбулаторно (при планових операціях) чи в стаціонарі (в ургентному порядку).

Йому планується під (вид знеболення - місцеве, загальне), операція (наприклад: перекоронаротомія та видалення 48 зуба). Протипоказів до операції немає чи є (перечисли­те які).

Хворий (для дітей батьки) попереджений про можливі усклад­нення хвороби і операції (перечислите які, наприклад: медика­ментозний анафілактичний шок, парез язикового і лицевого нерва, перерізка язичної артерії чи вивідного протоку, нагноєн­ня рани і т.і.). Отримано згоду хворого (чи батьків) на операцію.

 

Премедикація в/м одноразово за 40 хв. до операції: анальгетик (доза); десенсибілізуючий (доза); холінолітик (доза). Приклад: Sol. Omnoponi 2% - l ml (1 ампула) Sol. Dimedroli 1% - lml Sol. Atropini sulfatis 0.1% - 0.7ml (70кг) в/м за 30-40 хв. до операції.

 

Схема написання протоколу операції:

Дата. Назва операції:

Діагноз до операції:

Діагноз після операції:

Початок операції:

Закінчення операції:

Вид знечулення: Під (вказуємо вид знеболення) проведено розріз шкіри і підшкірної клітковини в (вказуємо анатомічну ділянку), довжиною (см). Хірургічний підхід до патологічного вогнища: розсікають м'які тканини (які) та якими інструментами. Важкості при ви­конані цього етапу операції.

Після цього детально описують патологічне вогнище, тоб­то, що виявлено (опис макропрепарату - величина, колір, по­верхня, вміст ексудату, зпаєність з оточуючими тканинами).

Як виконано хірургічний прийом, що отримано в результаті його виконання. Гемостаз по ходу операції.

Яким шляхом закінчена операція: М'які тканини укладені на місце і пошарово зашиті кетгутом, на шкіру накладені вузловаті шви з поліамідної нитки (вказують вид матеріалу). Лі­нія швів оброблена йодгліцеріном (вказують антисептик). Асептична пов’язка, пов’язка з левоміколем.

При видалені новоутвору описують макропрепарат (колір, об'єм, склад, консистенцію та інше).

 

Оперував: п.і.п. хірурга.

Асистував: п.і.п. лікаря.

Операційна мед. сестра: п.і.п.
Анестезіолог: п.і.п. лікаря.

 

Підпис оператора, асистента, анестезіолога..

 

Призначають мінімальний адекватний комплекс засобів лікування з урахуванням особливостей перебігу, ускладнень основного захворювання, супутньої патології і віку хворого. Слід детально обґрунтувати необхідність призначення певних груп лікарських засобів конкретному хворому з описанням механізму їх дії, наведенням повних прописів (рецептів).

Складають план реабілітації хворого. Слід висвітлити заходи щодо запобігання рецидивам захворювання, подальшого його прогресування та можливих ускладнень, визначити конкретні заходи стосовно диспансеризації.

 

XI. Щоденник хвороби

Це короткий лаконічний запис даних, отриманих в процесі щоденного спостереження за хворим. Він складається з 3-х щоденників, які робить студент під час наступних відвідувань хворого. У щоденнику знаходить відображення динаміки перебігу захворювання, що виражається у зміні скарг хворого і даних фізичного обстеження (описують самопочуття хворого, дають характеристику загального стану, динаміку скарг, коротко наводять основні дані фізичного обстеження хворого з обов¢язковим відображенням змін). Реєструють реакцію організму хворого на лікування (переносимість медикаментів, їх ефективність). Якщо виникає потреба у відміні ліків або призначенні нових, це повинно знайти обов¢язкове обґрунтування у щоденнику.

Щоденно записуються основні скарги, їх динамі­ка, об'єктивні дані, характеризуючи особливості перебігу захворюван­ня по формі:

Загальний стан хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий). Самопочуття, сон, апетит, фі зіологічні відправлення.

Скарги: на біль і набряк в піднижньощелеповій ділянці справа зменшилися.

Об'єктивно вказується динаміка місцевих змін в порівнянні з вчорашнім днем. В післяопераційний період описується локальний статус (динаміка набряку та інфільтрації. Місце рани: пов'язка збережена чи ні, суха чи промокла ексудатом (серозним, геморагічним, гнійно-геморагічним), стан оточуючих тканин (набряк, гіперемія, болючість) і країв рани (зменьшення в розмірі), наявність дренажу, виділення ексудату і його характеристика, стан швів, відкривання роту, біль при ковтанні. Відмічається температура тіла, пульс, частота дихання, артеріальний тиск,

При переломах особлива увага приділяється на місцевий статус: симетричність обличчя, положення вуздечок по центральній лінії прикус, стан відламків, шин, гумових тяг, гігієнічний стан порожнини рота.

Щоденник закінчуємо лікуванням та підписом лікуючого лікаря.

 

XII. Прогноз

Прогноз захворювання визначають на підставі клінічного діагнозу з урахуванням його ускладнень та супутньої патології. При цьому враховують дані, що відображені у щоденнику спостережень за хворим під час курації, ефективність проведеного лікування. Прогноз наводиться відносно:

1) життя (чи загрожує захворювання в даний момент життю хворого і чому);

2) одужання (чи можливі одужання хворого або поліпшення стану при хронічному захворюванні і чому);

3) відновлення функції і працездатності (втрата працездатності – тимчасова, тривала чи постійна).

 

 

XIII. Епікриз

Це заключний розділ історії хвороби, де повинні бути коротко і логічно узагальнені всі результати спостереження за хворим.

Послідовно наводять:

· Прізвище, ім¢я та по-батькові, вік хворого, дату госпіталізації в клініку, дату початку курації;

· проводиться коротке обґрунтування клінічного діагнозу;

· дані про лікування (операція та перелік лікарських засобів, що отримував хворий);

· дані про стан хворого на момент виписування (або закінчення курації), працездатність;

· рекомендації хворому щодо режиму дня, харчування, умов праці, способу життя, працевлаштування;

· рекомендації стосовно продовження лікування на подальших етапах медичної реабілітації – амбулаторного (із зазначенням препаратів, їх доз, тривалості курсу), санаторно-курортного, а також щодо диспансерного спостереження після виписування із стаціонару.