Дискшезія жовчовивідних шляхів

Дискінезія жовчовивідних шляхів - це функціональне порушення моторики жовчного міхура і сфнктерного апарату внаслідок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього чи надмірного скорочення жовчного міхура і/або сфінктерного апарату. У клінічній практиці виділяють дві основні форми дискінезії жовчного міхура - гіперкінетичну і гипокінетичну, що поєднуються з гіпертонією (спазмом) чи гіпотонією (недостатністю) сфінктера Одді: гіперкінезія - гіпотонія, гіперкінезія - гіпертонія, гіпокінезія- гіпотонія, гіпокінезія - гіпертонія.

На початку захворювання переважають гіперкінетичні форми дискінезії жовчного міхура, а за тривалого перебігу, внаслідок дисбалансу адаптивних можливостей, рухова й секреторна функції міхура знижуються і переважає гіпокінетична його дискінезія. Ритмічну активність жовчного міхура і його сфінктерів, стан проток регулює вегетативна нервова система: переважання тонусу блукаючого нерва спричиняє порушення моторики (гіперкінезію) жовчного міхура і гіпотонію (недостатність) сфінктерного апарату. Переважання тонусу симпатичної вегетативної нервової системи пригнічує моторику міхура (гіпокінезія) і зумовлює спазм сфінктерів. Отже, по суті, одним з основних патогенетичних механізмів формування дискінезії є вегетоневроз, що спричиняє дискоординацію скорочення жовчного міхура і сфінктерного апарату.

Іншим механізмом формування дискінезії вважають гормональний. У регуляції жовчовиділення важливу роль відіграють гормони (переважно інтестинальні). Гастрин, холецистокінін, секретин, гормони гіпофіза підсилюють скоротливість жовчного міхура і розслаблюють сфінктер Одді. На противагу їм, глюкагон, кальцитонін, антихолецистокінін гальмують моторику жовчного міхура. За фізіологічних умов процеси гальмування і збудження врівноважені. Несприятливі чинники, впливаючи на вегетативну нервову систему і гормональну регуляцію, зумовлюють порушення моторики, які легко виникають на тлі обтяженої спадковості.

Факторами, що сприяють виникненню дискінезії, є порушення режиму харчування, переїдання, насильне годування, зловживання жирною чи гострою їжею, гіподинамія, інфекційні захворювання (дизентерія, сальмонельоз, вірусний гепатит), алергічний діатез, обтяжена спадковість. Значну роль відіграють особливості центральної і вегетативної нервової системи, несприятливий психологічний клімату колективі чи родині (стресові ситуації, нервове перевантаження).

За походженням виділяють первинну і вторинну дискінезію жовчного міхура. В основі первинної дискінезії лежать функціональні зміни жовчовивідної системи внаслідок порушення нейрогуморальних механізмів регуляції моторики жовчного міхура на тлі неврозу (вегетоневрозу) чи диегормонозу. Вторинна дискінезія виникає рефлекторно за типом вісцеровісцерального рефлекса і супроводжує низку захворювань травного каналу.

Гінеркінетична дискінезія жовчовивідних шляхів характеризується двома основними варіантами перебігу: гіперкінезії - гіпотонії (недостатності) сфінктерів і гіперкінезії - гіпертонії (спазму сфінктерів).При гіперкінезії- гіпотонії переважають тонус парасимпатичної вегетативної нервової системи та активність гормонів гастрину, холецистокініну, секретину. Це відносно компенсований варіант. В іншій ситуації відзначають вегетодистонію і гормональну дисрегуляцію (дискоординацію), що зумовлює гіперкінезію жовчного міхура на тлі гіпертонії сфінктера Одді. Провідним клінічним синдромом є больовий: інтенсивний нападоподібний біль в ділянці правого підребір'я, який іноді іррадіює у праве плече, праву лопатку. Біль, як правило, з'являється після погрішностіу харчуванні, фізичного навантаження, емоційного стресу. Больовий приступ більш виражений при гіперкінетичній - гіпертонічній дискінезії, проте, він, як правило, нетривалий, легко усувається спазмолітичними засобами. Під час приступу болю іноді виникає нудота, рідше - блювання. При пальпації живота під час приступу болю і після нього, болючість максимально виражена в проекції жовчного міхура(симптом Кера). Після періоду загост­рення пальпація живота безболісна чи відзначають незначну чутливість у правому підребер'ї. Печінка не збільшена. Ознаки хронічної інтоксикації зумовлені основним захворюванням.

Гіпокінетична дискінезія жовчного міхура характеризується двома варіантами перебігу: гіпокінетично-гіпотонічною та гіпокінетично-гіпертонічною. За першого варіанта - дискоординація пов'язана з вегетодистонією і дисгормонозом. Розтягнення жовчного міхура сприяє виділеннюантихолецистокініну, що гальмує утворення удванадцятипалій кишці холецистокініну, внаслідок чого моторика жовчного міхура уповільнюється. За другого варіанта відзначають переважання симпатичної іннервації, активності гормонів глюкагону, кальцитоніну, антихолецистокініну. Клінічними ознаками гіпокінетичної дискінезії є постійний, неінтенсивний, ниючий біль у правому підребер'ї, іноді - відчуття важкості, розпирання в цій ділянці. Під впливом несприятливих чинників інтенсивність болю збільшується, проте, напади, що нагадують жовчну кольку, відзначають рідко. На тлі постійного неінтенсивного болю в животі спостерігають диспептичні явища: нудоту, гіркоту в роті, зниження апетиту. Під час пальпації живота виявляють болючість у точці проекції жовчного міхура, вираженість якої залежить від періоду захворювання. У деяких хворих відзначають збільшену рухливу, безболісну печінку. Внаслідок порушення гомеостазу в організмі хворих виникають функціональні зміни дихальної, серцево-судинної, нервової та інших систем. Відзначають зменшення концентрації ліпопротеїдного комплексу жовчі, який має важливе значення у процесах перетравлювання і всмоктування жирів. Сучасним методом є ультразвукове дослідження, яке дозволяє визначити форму, розміри жовчного міхура, виявити деформацію, вроджені аномалії розвитку, запальні зміни, конкременти в жовчному міхурі і жовчних протоках, з’ясувати тип дискінезії.

При лікуванні важливе значення має дієтотерапія. Показане дробне харчування 4-5 разів на день, суворе дотримання режиму вживання їжі. Виключають жирні, смажені, гострі блюда, м'ясні й рибні бульйони, жирні сорти м'яса і риби, копченості, консерви, вироби із здобного тіста, шоколад, морозиво. За гіпокінетичної дискінезії показані продукти, що мають холекінетичну дію: рослинна олія, молоко, сметана, негострий сир, яйця (зварені некруто) свіжі овочі та фрукти (капуста, буряк, морква, огірки, груші, сливи, яблука, абрикоси).

Медикаментозна терапія при дискінезії жовчовивідних шляхів спрямована на нормалізацію нейрогуморальних механізмів регуляції жовчовиділення, усунення дистонії вегетативної нервової системи і патологічних рефлексів м'язової оболонки жовчного міхура, жовчних проток і сфінктерів. За гіперкінеттної дискінезії показана седативна терапія:натрію бромід усередину по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу; настойка валеріани з розрахунку 1 крапля на 1 рік життя дитини 3 рази на добу; седуксен; тазепам. Вибір препарату і тривалість лікування (2-4 тиж) визначають за ступенем вираженності невротичних розладів. Ефективні також сеанси психотерапії, голкорефлексотерапії.

Основе лікування складають жовчогінні препарати. За гіперкінетичної дискінезії використовують холеретики і холеспазмолітики. Частіше застосовують препарати з групи справжніх холеретиків, які стимулюють жовчоутворення і синтез жовчних кислот у печінці, збільшують їх концентрацію в жовчі: конвафлавін, холензим, нікодин, оксафенамід, алохол, берберин. Ці препарати (крім алохолу) призначають, перед їжею не більш ніж на 2-3 тиж (щоб уникнути звикання), після чого препарат змінюють. Гідрохолеретикн, що підсилюють жовчоутворення переважно завдяки водяному компоненту (уротропін, натрію саліцилат, мінеральні води), призначають, як правило, після справжніх холеретиків для закріплення терапевтичного ефекту. Мінеральні води рекомендують відносно низької мінералізації, з невеликим вмістом газу (Слов'янівська, Смирновська, Моршинська, Трускавецька), призначаються в гарячому вигляді з розрахунку 3 мл на 1 кг маси тіла на добу. Курс лікування не більше 1 міс. Холеретики обов'язково поєднують з холеспазмолітиками, які справляють розслаблювальний вплив на м'язову оболонку жовчовивідних шляхів: но-шпа, галідор, бускопан, платифілін, мебеверин, метеоспазміл, дебридат призначають всередину чи внутрішньом'язово перед їжею 2-3 рази на добу залежно від вираженності гіперкінетичних змін. В останній час, крім холеспазмолітиків, широко використовують препарати з групи прокінетиків (мотиліум, периліум). При підвищенні тонусу сфінктера Одді та сфінктера жовчного міхура у клінічній практиці широко застосовують препарат гімекромон (одестон), який діє селективно на ці сфінктери. Одестон призначають за 30 хв до їжі по 200-400 мг (1-2 таблетки) 3 рази на добу. Курслікування — 1-3 тиж (за тривалого застосування можливе виникнення діареї). Застосовують також лікарські рослини, які сприяють жовчовиділенню. До справжніх холеретиків рослинного походження належать барбарис звичайний, безсмертник піщаний, кукурудзяні рильця, м'ята перцева, полин гіркий, календула лікарська, шипшина травнева; холеспазмолітичні властивості мають м'ята перцева, барбарис звичайний, чистотіл великий.

Ефективні при гіперкінетичній дискінезії теплові процедури, парафінові та озокеритові аплікації, діатермія та індуктотермія, електрофорез папаверину, платифіліну, дибазолу; на курс призначають 10-12 процедур.

За гіпокінетичної дискінезії натлі відповідного дієтичного режиму призначають тонізуючі засоби: екстракт алое підшкірно по 0,5-1 мл щодня, 20-25 ін'єкцій на курс лікування; настойка жень-шеню чи розчин пантокрину з розрахунку 1 крапля на 1 рік життя хворого 2-3рази надобу протягом 3-4 тиж. З жовчогінних препаратів рекомендують холекінетики у поєднанні з холеретиками. Холекінетики усувають застій жовчі у жовчному міхурі і активізують його спорожнення. Подразнюючи слизову оболонку дванадцятипалої і верхнього відділу порожньої кишки, холекінетики сприяють виділенню холецистокініну, який, потрапляючи в кров, сприяє скороченню жовчного міхура і розслабленню сфінктера Одді, внаслідок чого жовч вики­дається до дванадцятипалої кишки. Для підвищення скорочувальної функції жовчного міхура при гіпомоторній дискінезії призначають домперидон- по 5-10 мг 3рази на добу за 30 хв до їди та метаклопрамід по 5-10 мг на добу. До речовин, яким притаманна холекінетична дія належать магнію сульфат, сорбіт, ксиліт, маніт, сирий яєчний жовток, рослинні олії. Основний курс холекінетичної терапії включає 10-25% розчину ксиліту чи сорбіту по 1-2 столових ложки 3 рази на добу за 30 хв до їди чи рослинну олію по десертній чи столовій ложці 3 рази на добу після їди протягом 3—4 тиж. На цьому тлі обов'язково проводять «сліпе» зондування (тюбаж) не рідше 2 разів на тиждень. Як холекінетик під час проведення тюбажувикористовують сирі яєчні жовтки (1-2), рослинні олії в теплому вигляді по 15-30 мл, 25% розчин сорбіту чи ксиліту по 30—50 мл, буряковий сік по 50-100 мл. По закінченні основного курсу холекінетичної терапії призначають лікарські рослини, які мають холекінетичну дію (горобина звичайна, квітки ромашки, трава золототисячнику) і збори з них.

Рекомендують мінеральні води високої мінералізації (Єсентукі №17, Нафтуся, Арзні, Баталинська), газовані, у холодному вигляді, 2-3 рази на добу. З фізіотерапевтичних процедур показана фарадизація правого діафрагмального нерва, гальванізація жовчного міхура, діадинамотермія. Широко використовують лікувальну фізкультуру.