2018-01-08
449
Споры в отношении эффективности и даже допустимости заместительной терапии наркозависимых не стихают во многих странах мира на протяжении последних сорока лет. Однако это не мешает в подавляющем большинстве государств Европы применять методы заместительной терапии на практике для ограниченного контингента пациентов. Причем в качестве “заместителей” героина в некоторых странах применяется сам героин. Удивляет тот факт, что научные споры по поводу возможности внедрения заместительной терапии в России на протяжении как минимум восьми лет движутся по замкнутому кругу. Приводимые аргументы либо игнорируются, либо искажаются. Спор носит явно тенденциозный характер и, судя по всему, выходит за рамки научного. Если сравнить аргументацию “за” и “против” метадоновой терапии прошлых лет (Н.А.Должанская, В.Ф.Егоров, Н.В.Харькова, 1994; К.Е.Воронин, 1994; И.Леду, 1994; А.Г.Гофман, 1994; И.Н.Пятницкая, 1994; Н.Г.Найденова, 1994) с современной (Ю.Л.Шевченко, 2001; А.В.Надеждин, 2002; А.Бирн, Р.Ньюмен, 2002), то обнаружится удивительное сходство, вызывающее недоумение. Поразителен сам факт того, что почти за десятилетие в России ученые не предприняли (или не смогли предпринять по независящим от них причинам) ничего для того, чтобы прояснить ситуацию окончательно и вынести однозначный вердикт по поводу заместительной терапии. В научном сообществе продолжают транслироваться замшелые мифы и предрассудки.
Одной из основных причин споров противников и сторонников заместительной терапии считается вопрос о влиянии внедрения такой терапии не столько на состояние здоровья самих наркоманов, сколько на лиц, которые не имеют опыта употребления психоактивных веществ. По мнению А.В.Надеждина (2002), “введение “заместительной терапии” даже для ограниченных контингентов лиц, зависимых от героина и других веществ опиоидного ряда, приведет к существенному снижению эффективности профилактических программ, так как она будет рассматриваться начинающими потребителями наркотиков как способ избежать медицинских и социальных осложнений от их потребления в перспективе”.
Подобный тезис представляется нам малобоснованным и тенденциозным. Размышляя в русле предложенной парадигмы, любое эффективное лечение от наркомании следует в таком случае признать нежелательным, поскольку это может рассматриваться как “способ избежать медицинских и социальных осложнений от их потребления в перспективе”. Получается, что создание и применение новых эффективных психофармакологических средств, психотерапевтических или социальных программ для больных наркоманией не является важным и принципиальным, т.к., если найдется способ полного излечения от зависимости от ПАВ, то подростки перестанут испытывать страх перед “неминуемым концом”.
Приведенная позиция и аргументация против заместительной терапии негуманна по отношению к пациентам, страдающим зависимостью от наркотических веществ. Она отражает репрессивный взгляд на возможность решения проблемы наркотизации. Этот аргумент можно рассматривать в русле предложений возродить в России систему лечебно-трудовых профилакториев с принудительным лечением от наркомании. Суть этой репрессивной позиции позволительно выразить известным высказыванием советского периода репрессий: “Нет человека, нет проблем”.
Утопично, а не реалистично представить себе такое развитие современного демократического общества, при котором наркотики полностью исчезнут и люди перестанут заболевать наркоманией. Утопичность заключается в том, что невозможно указом или законом уничтожить растения, содержащие наркотические вещества. Невозможно заставить людей быть идеальными без их желания. Кроме того, медицина для определенного круга пациентов нуждается в лекарствах, основой которых являются наркотики. С другой стороны, современное общество вольно или невольно поддерживает или даже рекламирует культурное употребление некоторых психоактивных веществ (например, алкоголя или табака).
Следовательно, необходимо считаться с реальностью. А реальность такова, что наркотические вещества существовали, существуют и будут существовать. Следовательно, существовали, существуют и будут существовать больные наркоманией. Следовательно, необходимы будут научные изыскания и практическое внедрение в процесс терапии каких-либо эффективных методов лечения.
Проблема в ракурсе обсуждаемых вопросов взаимоотношения, взаимовлияния лечебных и профилактических программ стоит в особенностях их дифференциации, а не в подмене одной деятельности отменой другой.
Таким образом, можно констатировать, что при правильно построенной аргументации внедрение заместительной терапии не станет толчком для решения, не имеющих наркотического опыта людей попробовать эти вещества.
Вторым контраргументом внедрения методов заместительной терапии в России обычно называют этическую проблему “замены одного наркотика на другой”. Высказываются мнения о том, что подобный заместительный подход порочен и сравним с легализацией наркотиков, что не соответствует действительности. По мнению Э.А.Бабаяна, со ссылками на точку зрения комиссии ООН по наркотическим средствам применение метадона (основного вещества, используемого в качестве заместительной терапии) - не лечение, а замена одного наркотика другим. При этом отмечается, что в рамках заместительной терапии “не стимулируется отказ от наркотиков вообще”. Высказываемая позиция строится на ложных или осознанно искажаемых фактах, не имеющих ничего общего с истинными целями заместительной терапии. Одной из целей является создание базы для последующей отмены наркотика. J.O.Prochaska, C.DiClemente, J.Norcross (1992) была выдвинута модель “стадийных сдвигов”, сутью которой является формирование постепенной, постадийной мотивации наркозависимого к отказу от употребления наркотических веществ. Метадон же в данных случаях рассматривается как “средство фармакологического прикрытия”.
Кроме того, следует признать, что для части наркоманов, имеющих многолетний стаж употребления ПАВ, проблемы с соматическим здоровьем постановка вопроса об отказе от приема наркотического вещества не может быть обоснованной, корректной, гуманной и реалистичной. Такие пациенты по данным разных авторов составляют от 10 до 30% всех лиц, страдающих героиновой наркоманией. В рамках репрессивной стратегии именно для них рекомендовано применение принудительного лечения. Целью же этого лечения видимо ставится излечение и установка на полный отказ от употребления наркотических веществ. Однако, подобная постановка вопроса (если не вдаваться еще раз в обсуждение незаконности лечения человека без его согласия) некорректна, ненаучна, наивна или даже лукава. Единственно возможной целью терапии данного контингента больных может считаться снижение вреда для них самих и окружающих от употребления наркотиков путем заместительной терапии – путем контролируемого медицинского приема наркотика. К сожалению, данный подход вызывает эмоциональную реакцию некоторых специалистов, которые в полемическом раже используют ненаучную риторику с применением таких выражений как: “отмечена новая серьезная проблема, связанная с тенденцией возвращения к так называемому “наркотическому пайку” - системе регулярной выдачи наркоманам соответствующего наркотика, в том числе метадона, прием которого является частным вариантом “наркотического пайка” (Э.А.Бабаян).
В рамках заместительной терапии контролируемый прием наркотиков позволяет, во-первых, уменьшить риск передозировок, ВИЧ-инфицирования и заражения гепатитом, во-вторых, создать платформу для начала проведения психологического консультирования с целью адаптации такого пациента к новой реальности, и, в-третьих, уменьшить криминогенность данного контингента потребителей ПАВ, учитывая тот факт, что основой их противоправных действий служила потребность иметь возможность ввести себе наркотическое вещество.
Неубедительно, неаргументированно и пафосно звучит и еще одно обоснование цитируемого автора о том, что возвращения к практике “наркотического пайка”, не требующего от врачей творческого подхода, фактически приостанавливает поиск эффективных методов лечения, которые “намного труднее проводить в жизнь, чем раздавать наркотики, жертвуя жизнью и здоровьем наркомана”. Парадоксальность приведенной позиции заключается в том, что никто из сторонников заместительной терапии не считает ее панацеей, не предлагает исключить все иные практикующиеся способы лечения, не противопоставляет одни методы лечения другим. Именно поэтому приводимая аргументация не отвечает на вопрос о сути заместительной терапии. Она бьет мимо цели. Делается ли это осознанно или неосознанно – трудно сказать.
Политизированными и идеологизированными следует признать указания Э.А.Бабаяна на то, что ряд авторов, описывая свой опыт “лечения” героиновых наркоманов метадоном, отмечают, что возможен тот факт, что многие из пациентов, которые были взяты на лечение метадоном, в первую очередь, на основании возникновения у них симптомов наркомании, в действительности были не наркоманами, а лишь случайными потребителями, и только после приема метадона они стали наркоманами.
Подобная аргументация выходит за рамки здравого смысла и этики. Она сходна с упреками врачей во вредительстве в Советском Союзе в 50-годы прошлого века. На основании приведенной точки зрения можно предполагать, что автор считает, будто специалисты осознанно с корыстной целью “подсаживают” псевдопациентов на иглу, делают из здоровых людей наркоманов. Подобная паранойя не может быть предметом научного спора. Несмотря на это, многие т.н. специалисты продолжают высказывать сходную точку зрения. К примеру, А.В.Надеждин видит причину развития наркомании в России в происках Запада, отмечая, что “разрушение традиционных культурных ценностей и агрессивное внедрение западной либеральной идеологии следует считать главной причиной распространения наркомании в детско-подростково-молодежной среде”. Он же пытается противопоставлять положительную антинаркотическую деятельность Русской православной церкви разрушительной наркотической деятельности иных религиозных объединений (“сект”). Удивительно, что подобное мнение выдается за научное.
Третьим контраргументом против внедрения заместительной терапии выступает аргумент, использующий непроверенные, а иногда и подтасованные данные о повышенной токсичности, наркогенности к примеру метадона и его вреда для здоровья. Ю.Л.Шевченко (2001) указывает, не приводя никаких ссылок на результаты независимых исследований, на то, что “по своей наркогенной активности метадон превосходит героин, а потому больной наркоманией, “переведенный” на метадон, значительно труднее поддается лечению. Говоря проще, начиная применять метадон в качестве заменителя героина, больной наркоманией попадает в еще более выраженную метадоновую зависимость, эффективных способов лечения которой пока не известно”. По мнению Э.А.Бабаяна уже к 70-му году Комиссия по наркотикам при ООН получила большое количество научных статей, описывающих тяжелые последствия применения метадона. Так, было отмечено много случаев нарушения функций легких, развития состояний удушья, появления резких отеков, возникновения нарушения сна с ночными кошмарами, смертельные случаи с фатальными комами, которые возникали в результате случайных передозировок. Помимо этого указывалось на высокую токсичность метадона, приводящую к возникновению опасных осложнений со стороны внутренних органов, на медленную скорость его выведения из организма и связанный с этим риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина.
Рассмотрение и анализ достоверности приведенных данных, к сожалению, существенно затруднены в связи с перечисленными выше идеологическими и политическими предпочтениями авторов. Сторонники заместительной терапии на основании собственных исследований приводят противоположные данные (см. список литературы по заместительной терапии), отмечая к примеру, что на основании анализа 1,5 млн. человек-лет применения метадона побочные явления представляли скорее исключение, чем правило. Токсические реакции, связанные с длительным приемом метадона, регистрировались крайне редко (M.J.Kreek, 1983).
Учитывая высокий уровень эмоциональной вовлеченности и предполагаемой предвзятости, можно констатировать, что только независимые от политических, идеологических, финансовых давлений исследования способны дать достоверные результаты.
