Понятие об эффективности профилактических программ. Причины, которые могут привести к дискредитации усилий в области профилактики зависимости от психоактивных веществ

Для лечения расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ, применяется большое количество разных методов, включая психодинамические методы лечения, поведенческую и когнитивно-поведенческую терапию, биологические и социокультурные методы. Несмотря на то, что данные методы лечения иногда и приносят успех, в большинстве случаев эффективность их применения невысока. На сегодняшний день эти методы обычно применяют в комбинации с другими как для амбулаторных больных, так и для пациентов, находящихся на лечении в стационаре.

 

Чтобы программа была эффективной, при ее проведении необходимо помнить, что:

• Наличие знаний о вреде наркотиков и даже изменение установок в отношении них не гарантируют желаемых изменений поведения, поэтому программы должны сочетать различные стили, походы и методики. Это позволяет всем участникам программы освоить необходимые знания, развить полезные социально-психологические навыки и отработать поведенческие модели.

• Хорошо подготовленные педагоги наставники, тренеры, пользующиеся доверием своих учеников более эффективны, чем приглашенные специалисты, родители.

• При информационном подходе сенсационность сообщений и тактика запугивания обычно вызывают сомнения в достоверности информации.

• Предъявленные осторожно и честно сведения о плюсах и минусах явления дают больший эффект, чем однобокая информация, поскольку в дальнейшем дети могут столкнуться с альтернативными или противоречивыми фактами.

• Доказана эффективность активного участия детей в специально моделируемых ситуациях, когда они формулируют свои личные позиции в отношение ПАВ, и неэффективность пассивного присутствия.

• Регулярное проведение работы по программе (еженедельные занятия или несколько занятий в неделю) способствует ее эффективности.

• Эффективен тренинг социальной компетентности, особенно с подростками 11–14 лет.

• Проведение поддерживающих занятий после основной программы повышает ее эффективность.

В программе необходимо использовать разнообразные методы подачи информации, методики тренинга социально-психологических навыков и способы закрепления материала в поведении.

 

1. Аспекты всесторонности:

• Усвоение знаний происходит при концептуализации информации. Они закрепляются в тренинге, в домашних упражнениях совместно с родителями.

• Необходимо развивать навыки социальной компетентности: обучать подростков эффективному общению, уверенности в себе, умению управлять своими чувствами, построению позитивных отношений со сверстниками, с семьей; решению проблем, критическому мышлению, принятию решений, осознанию негативных влияний и сопротивлению им, постановки целей, оказанию помощи окружающим. Эти навыки обеспечивают умение отказываться от рискованных предложений, видеть положительные и отрицательные стороны явлений, дружить, выражать свои чувства.

• Важна непрерывность и длительность обучения. Эффективным является длительное (от полугода) и непрерывное обучение (не реже одного, двух раз в неделю).

• Взаимоотношения со сверстниками. На установки и поведение детей оказывают как позитивное, так и негативное влияние сверстники, особенно, в отношении ПАВ. Поэтому важной задачей является помощь детям в построении позитивных взаимоотношений со сверстниками, обучение умению выбирать друзей.

• Участие в общественной жизни способствует эффективности, предоставляя учащимся позитивные ролевые модели.

 

2. Участие родителей или значимых взрослых (для детей из специальных учреждений) в работе по программе. Необходимо включать их в работу, предусматривая:

• совместное выполнение домашних заданий;

• предоставление специальной литературы;

• проведение семинаров, информирующих о том, как говорить с детьми о наркотиках, как учить их делиться своими проблемами и решать их совместно со взрослыми.

 

3. Тренинг. Тренинговая форма обучения – одна из наиболее эффективных форм профилактической работы. Ведущему профилактической группы необходимо пройти специальную подготовку.

 

4. Сотрудничество. Для проведения программы необходимо объединение усилий сотрудников образовательного учреждения, в котором внедряется программа, специалистов в области профилактики, правоохранительных органов и органов здравоохранения, представителей правительственных, общественных организаций, а также частного капитала.

 

5. Культурная адекватность. Программы должны быть адаптированы к конкретной культурно-языковой среде. Ведущие обязательно должны приспособить стиль обучения и конкретные методики к особенностям учащихся. Профилактические программы, которым не достает культурной специфичности, ставят учеников в положение наблюдателей, а не активных участников.

 

6. Оценка эффективности программ. Программы, работа исполнителей и процесс обучения должны постоянно подвергаться экспертизе. По ее результатам вносятся уточнения и дополнения. Показателями эффективности могут быть: характер усвоения материала, изменение взаимоотношений, принятие решений, самооценка, общение и другое.

 

7. Этические принципы программы. Учителя, ученики и родители имеют право знать, какие ценности лежат в основе программы

 

8. Связь программы с обществом. Для того чтобы программы были эффективными, общество должно принимать и поддерживать их.

 

При создании программы профилактики необходимо решить три основные проблемные ситуации, без которых не может быть реализована эффективная массовая антинаркотическая профилактическая деятельность:

· проблема компетентности, необходимости целевой своевременной подготовки всех категорий специалистов, работающих с подростками. Они должны обладать достаточным объемом информации по проблеме, знанием актуальных механизмов формирования наркологической ситуации на локальном и региональном уровнях, адекватными представлениями о своевременных принципиальных подходах к профилактике и конкретных превентивных технологиях, четкими понятиями о роли своего ведомства и о системе взаимодействия в проблемной работе между различными ведомствами и учреждениями.

· проблема взаимодействия общества, различных организационных структур семьи. До настоящего времени не отработаны реальные механизмы сотрудничества с семьями в ходе решения остроактуальных социальных вопросов, какой является массовая наркотизация. Необходимо насытить семьи научно корректной информацией, специальной тематической литературой, которая позволит родителям и детям разговаривать на общем языке о самых трудных или деликатных проблемах, порожденных наркотиками. Возможна система организация телешкол, газетных рубрик, целевых обучающих семинаров (родительских университетов) и т.п. Важно создать широкую низкопороговую контактную сеть консультативных пунктов, обеспечивающих потребности семьи в информации и первичной помощи в проблемной сфере, служащих эффективными посредниками между семьей и компетентными специалистами, действующих в рамках соответствующих государственных или общественных структур.

· актуальной остается проблемная ситуация с обеспечением реальной социальной и, особенно, правовой защиты детей. Дети нуждаются в такой защите, прежде всего, в семье, когда их родители пьют, наркотизируются, а они лишены заботы, тепла, элементарного надзора, голодают, подвергаются насилию, усваивают асоциальный или антисоциальный образ жизни родителей. Необходимо решать вопросы формирования развивающейся системы социальной помощи подросткам, создания системы ювенального судопроизводства, когда правовая помощь детям оказывается работниками юстиции, получившими специальную психологическую, наркологическую, превентологическую подготовку.

Только целенаправленное внимание всех институтов государства, а также общества в его гражданском понимании к указанным проблемным ситуациям позволит сделать работу по профилактике вовлечения подростков в потребление наркотиков системной и эффективной. Рассогласованность применяемых мер (государством, школами, в семье) может привести к дискредитации всей системы.

Ситуация в области профилактики социально-значимых расстройств за последние годы изменилась. Из состояния декларативного признания необходимости профилактической активности общество переходит к позиции активных действий. Государственные и негосударственные организации реализуют разнообразные программы, акции и т.д. В настоящее

время мы можем констатировать факт, что внимание людей наконец центрировалось на проблеме. Программы, направленные лишь на информирование подростков о вреде употребления психоактивных веществ, не только однобоки, но и девальвируют основную цель профилактики – формирование здоровой, адаптивной личности, способной эффективно развиваться, преодолевать жизненные трудности и проблемы.

В настоящее время профилактика зависимости от ПАВ в России уже не ограничивается лишь малоэффективными попытками информирования о наркотиках и их последствиях, а имеет четко сформулированные цели, задачи и стратегии действий и является системой научных знаний.

Однако было бы ошибочным утверждать, что главные задачи профилактики зависимости от ПАВ у детей, подростков и молодежи решены. Существуют серьезнее проблемы, без преодоления которых профилактика в масштабах страны не может быть действенной и эффективной.

Одной из основных проблем является то, что профилактическая активность не носит системного и повсеместного характера, многие программы недостаточно профессиональны и реализуются лицами, не имеющими специальной подготовки.

В такой ситуации хорошо разветвленная сеть некоммерческих организаций, имеющая возможность проводить, в том числе и профилактику по принципу «равный – равному», может послужить ценным ресурсом в повышении эффективности профилактической деятельности.

Подход «равный — равному»— совокупность приемов воздействия, основанных на привлечении целевой группы к решению собственных проблем.

Принцип «равный — равному»— это принцип взаимодействия людей, обладающих рядом одинаковых признаков (например, возраст, социальное положение, опыт), которые способствуют установлению между ними взаимопонимания и доверия.

Неспецифические факторы риска в семье:

· Несоблюдение членами семьи социальных норм и правил

· Неправильные воспитательные методы

· Воспитание одним родителем

· Наличие хронических семейных конфликтов

· Постоянная занятость родителей

Неспецифические факторы риска в образовательном учреждении:

· Раннее асоциальное поведение

· Академическая неуспеваемость

· Конфликтные отношения со сверстниками и педагогами

Помимо уже обозначенных факторов существуют следующие проблемы:

· Достаточно большая часть несовершеннолетних готова их попробовать, несмотря на знание об их вреде. Поэтому неэффективность отдельных профилактических проектов объясняется их ориентированностью на формирование страха перед накротизацией.

· Применительно к информационным изданиям специальными исследованиями показано, что информационный подход неэффективен. Широко практиковавшиеся запугивающие сообщения в СМИ, включая свидетельства бывших наркоманов, приводили к искажению баланса информации в пользу мрачных сторон явления. Устные или печатные лекции специалистов нередко имели обратное действие, возбуждая интерес к психоактивным веществам. В последующем специальными исследованиями было показано, что информационный подход неэффективен.

· В качестве основной причины неэффективности профилактики наркомании чаще всего называют недостаточное государственное финансирование проводимых мероприятий. Ещё одна причина неэффективности деятельности государственных структур заключается в том, что государственные институты, действующие в социальной сфере, чаще всего работают симптоматично, то есть их действия направлены на устранение последствий проблем, которые уже стали очевидными.

 

34. Условия личностно-профессионального развития специали­ста в области профилактики, терапии и реабилитации при зависи­мости от психоактивныхвеществ.

 

 

35. Требования к личности и поведе­нию специалиста, роль психолога в профилактике и терапии зависимости от психоактивных веществ.

 

Очевидно, что каждая из программ имеет свою специфику, но универсальной важностью является личностный смысл деятельности, направленной на поиск нравственных решений, на понимание важности и необходимости нравственного выбора.

Реабилитация лиц, зависимых от психоактивных веществ, является проблемным звеном современного общества. Острая необходимость разработки научно обоснованных реабилитационных программ очевидна. В основе программ реабилитации лиц, зависимых от психоактивных веществ, должны лежать две наиболее эффективные с точки зрения доказательной медицины стратегии – стратегия профилактики рецидивов и стратегия мотивационной терапии. Обе эти стратегии разрабатываются в русле клинической психологии и требуют развития как теоретических, так и практических подходов. Однако уже сегодня можно определить основные позиции, а также предложить конкретные стратегии и методики, имеющие важнейшее значение для построения реабилитационных программ. Первой важнейшей стратегией является стратегия постоянного и адекватного ситуации мотивационного вмешательства. Суть этой стратегии заключается в том, что, если зависимый человек не приходит к пониманию необходимости изменений своего мышления и стиля жизни, его лечение и реабилитация будут неэффективными. Реабилитация, сутью которой является целенаправленное преодоление зависимости, является продолжительным процессом, индивидуальным по времени для каждого пациента, но смысл его заключается в том, что он имеет свои определенные стадии, каждая из которых характеризуется своими целями и задачами, а также подходами к решению.

Мотивационная терапия, в основе которой лежат работы Д. Прохазки и К. Диклименте, С. Рольника и В. Миллера основана на идее о стадиях изменения поведения человека, зависимого от наркотиков: предваряющая стадия, размышление, подготовка к действию, активное действие, сохранение результата и продолжение сохранения результата, либо рецидив. Более ранние работы содержат достаточно подробное описание мотивационной терапии. Более продвинутые варианты мотивационной терапии активно используют принципы когнитивной психологии, клиент-центрированной, когнитивно-поведенческой и интегративной психотерапии. Тем ни менее мотивационная терапия принципиально отличается уникальным балансом директивности и не директивности, что, несомненно, позволяет ее отнести к самостоятельному интенсивно развивающемуся в мире направлению. Популярность его растет в России, однако требуется обязательное профессиональное обучение специалистов для того, чтобы мотивационная терапия в процессе реабилитации зависимости от психоактивных веществ осуществлялась правильно.

Второй ведущей стратегий реабилитации является стратегия профилактики рецидивов. Ранее нами было описано 8 психологических принципов преодоления зависимости от психоактивных веществ, при нарушении которых развивается рецидив болезни зависимости. Первый принцип получил название «саморегуляции». Он гласит, что риск срыва уменьшается параллельно с повышением возможности пациента самому регулировать мысли, чувства, воспоминания, жизненно важные решения и процесс развития его личности и поведения. Второй принцип получил название называние «интеграция». Он свидетельствует о том, что риск срыва уменьшается с повышением уровня осознания, понимания и оценки жизненных ситуаций и событий, а также использования стратегий избегания риска возвращения к употреблению психоактивных веществ. Третий принцип под названием «понимание» гласит о том, что риск срыва уменьшается с процессом понимания основных факторов, вызывающих срыв. Четвертый принцип «развитие» свидетельствует о том, что риск срыва будет уменьшаться при постоянном развитии ресурсов личности и стресс преодолевающего поведения. Пятый принцип – «социальная поддержка» свидетельствует о том, что риск срыва будет уменьшаться при постоянной активности, направленной на построение социально-поддерживающей сети и развитие навыков восприятия и использования социальной поддержки. Шестой принцип – «социальная компетентность» гласит, что риск срыва уменьшается при постоянном повышение знаний об окружающей среде, развитии навыков эмпатии и аффилиации. Седьмой принцип – «самоэффективность» говорит о том, что риск срыва будет уменьшаться при постоянном развитии стратегий эффективного поведения и понимания себя как эффективной личности. Восьмой принцип – «ответственность» свидетельствует о том, что риск срыва будет уменьшаться по мере принятия пациентом на себя ответственности за свою деятельность, направленную на преодоления зависимости.

 

Когнитивно-поведенческие вмешательства (терапия) — это комплекс методик, которые применяют для изменения поведения, связанного с потреблением психоактивных веществ. Они включают в себя мотивационное интервью, самоконтроль, управление образом жизни и методы предупреждения рецидивов. Применение данного комплекса методик подразумевает, что изменение поведения проходит через последовательные этапы: предварительный анализ собственного поведения – действия – решение – поддержание изменений и предупреждение рецидивов.

Расстройства, связанные с употреблением ПАВ, могут рассматриваться как хронические и зачастую рецидивирующие, но отнюдь не как неизлечимые. И чем раньше выявляется расстройство, тем более благоприятным будет прогноз. Существует множество данных, что лечение таких расстройств может быть успешным при условии, что специалисты занимают верную профессиональную позицию, грамотно применяют навыки и осуществляют вмешательства, которые подготавливают пациента к изменениям.

В обществе распространено негативное отношение к людям, испытывающим серьез ные проблемы с употреблением алкоголя и наркотиков. «Алкоголики» и «наркоманы» не только нарушают общественный порядок и причиняют неудобство окружающим, они счита ются неизлечимо больными, слабохарактерными, бедными, преступниками, отбросами обще ства. В общем и целом, злоупотребляющие ПАВ не вызывают у нас положительных эмоций. В некоторых странах такое неприятие проявляется сильнее, чем в других, и негативное отношение к больным наркоманией обычно более выражено, чем к людям, испытывающим проблемы с алкоголем. Несмотря на то что не все специалисты, работающие с зависимыми, верят в благополучный исход лечения, существуют веские доказательства, что успешное лечение зависимости вполне возможно и приводит к значительному снижению уровня смертности, заболеваемости и снижению расходов на здравоохранение.

Однако если рассматривать зависимость как хроническое состояние, сходное с диабе том или ревматизмом, то рецидивы неизбежны, они являются неотъемлемой частью опыта па циента, а не только следствием неудачного лечения

 

Специалисты, работающие с зависимыми пациентами, являются частью общества и

обычно придерживаются распространенных в этом обществе идей и взглядов. Исследования

показали, что в целом они разделяют общественные нормы и ценности, что, в свою очередь,

влияет на их установку по отношению к пациентам с расстройствами, связанными с употреб лением наркотиков и алкоголя. Установка может определяться буквально как совокупность норм, ценностей, взглядов, идей и чувств, относящихся к какому-нибудь объекту или собы тию. Предполагается, что установка влияет на реакцию людей на эти объекты и события. Большое значение имеет отношение специалиста (врача, психолога, нарколога) к соб ственному опыту употребления алкоголя (и других ПАВ).

Например, врачу, выпивающему определенное количество алкоголя в день, будет сложно воспринимать и интерпретировать подобное поведение своего пациента как серьезную проблему. Согласно исследованиям, среди практикующих врачей количество употребляющих ПАВ примерно такое же, как и среди остального населения. Около шести процентов врачей являются зависимыми от алкоголя, у многих из них развиваются различные сопутствующие расстройства.

Под маской спокойного и уверенного в себе профессионала может скрываться человек с эмоциональными проблемами, возникающими из-за того, что ему приходится почти еже дневно сталкиваться со смертью, болезнью и личными трагедиями пациентов. Лишь немногие специалисты имеют соответствующую подготовку и знания, позволяющие им успешно справ ляться со стрессовыми ситуациями. Употребление алкоголя и наркотиков, зачастую в качест ве самолечения, может превратиться в нездоровую стратегию совладания с ситуацией, что от рицательно сказывается на профессиональной деятельности. Установки влияют не только на поведение, но и на восприятие человека, действуя в ка честве избирательного фильтра.

Широко известно и научно доказано, что в медицинской практике врачей, клиниче ских психологов и других специалистов расстройства, связанные с употреблением ПАВ, час- то не распознаются. И это несмотря на то, что врачи должны не только предоставлять лечение людям, испытывающим проблемы с употреблением наркотиков и алкоголя, но также высту пать в качестве основных и наиболее важных посредников при обращении в специализирован ные лечебные учреждения.

Готовность или способность врача, психолога (а также любого другого специалиста) распознавать проблемы, связанные с употреблением алкоголя и других ПАВ, может быть ослаблена как внутренними, так и внешними факторами.

Индивидуальные факторы — характеристики каждого отдельного врача, такие как уровень знаний, навыки, установки, убеждения, ожидания. Теоретически эти характеристики могут изменяться или приобретаться в ходе обучения и профессиональной практи ческой подготовки.

К внешним факторам относятся те условия, в которых врач работает, сюда входят сло жившиеся стереотипы работы с зависимыми пациентами, недостаточная финансовая компен сация, отсутствие стандартизации процесса лечения и контроля его качества.

 

РОЛЬ СПЕЦИАЛИСТОВ В ЛЕЧЕНИИ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАВ

Итак, можно прогнозировать, что отдельные врачи будут испытывать трудности с вы явлением проблем зависимости от ПАВ у своих пациентов. Существуют данные, свидетель ствующие о том, что отношение врачей к таким пациентам часто бывает амбивалентным или даже неприязненным. Как заметил один известный исследователь в области медицины, «неко торые терапевты с опаской и нежеланием берутся за лечение, потому что существует опреде ленное представление о лицах, попавших в зависимость от наркотиков и алкоголя: на них ухо дит много времени, с ними трудно работать, и по большому счету они неизлечимы». Да, действительно, проблемы зависимости — сложные, многоаспектные, их появление обусловлено как медицинскими, так и социальными, и психологическими факторами. В боль шинстве случаев простое медикаментозное лечение пациентов с расстройствами, связанными - с употреблением ПАВ, не приносит результатов. Лечение должно быть комплексным: наряду с медицинским вмешательством необходимы также психологические и социальные меры. Та кое биопсихологическое понимание зависимости от ПАВ привело к отказу от многих распространенных ранее «черно-белых» концепций.

 

Однозначное представление о болезни — «либо она у вас есть, либо нет» — уступило

место подходам, исследующим континуум степени тяжести проблем употребления ПАВ и

зависимости. На смену концепции «все или ничего» приходит представление, согласно кото-

рому выздоровление — это ряд последовательных шагов в правильном направлении.

 

Основные знания и навыки

Прежде чем говорить о том, как следует обучать специалистов и проводить тренинги,

чрезвычайно важно определить цели обучения и практической подготовки. Методам и прин-

ципам обучения будет посвящена следующая глава, здесь же мы вкратце рассмотрим основное

содержание обучения — знания, установки и навыки.

В современной медицине и психологии сложилось мнение, что все специалисты в об-

ласти наркологии должны владеть тремя уровнями знаний и навыков:

1) Они должны обладать знаниями:

о причинах зависимости и поведении зависимых;

об основных подходах к лечению аддитивного поведения и их эффективности;

о ПАВ, их фармакологии и токсикологии;

о психопатологии и медикаментозном лечении;

о том, как работать с зависимыми пациентами;

о том, как оценивать степень зависимости;

о порядке направления на специализированное лечение и о соответствующих соци-

альных службах.

2) Уметь применять и проводить обоснованные психосоциальные вмешательства:

мотивационные интервью;

тренинги образа жизни;

профилактику рецидивов и действия в случае рецидива.

3) Уметь комплексно применять имеющиеся навыки и знания: в ходе ведения пациен-

та работать с протоколами, а также вырабатывать критическое, основанное на доказательст-

вах, отношение к процессу лечения.

3.2 Навыки когнитивно-поведенческих вмешательств

Что касается овладения специальными навыками в области КПВ, можно выделить ряд

различных областей знаний.

Навыки консультирования

Навыки работы с сопротивлением

Навыки сбора информации и оценки (включая стадию готовности к изменениям)

Навыки мотивирования клиентов с отсутствием мотивации

Навыки объяснения и обучения

Навыки практической подготовки и инструктирования

Приведенные ниже навыки и умения необходимы для медицинских работников и специа-

листов, практикующих КПВ.

 

Навыки консультирования

Специалист по КПВ должен уметь:

задавать открытые вопросы;

использовать приемы отражения/отзеркаливания;

подводить итоги, резюмировать;

проявлять эмпатию, владеть навыками рефлексивного слушания.

Навыки работы с сопротивлением

Специалист по КПВ должен уметь:

позитивно и дружелюбно общаться с клиентом;

избегать возникновения сопротивления;

определять наличие сопротивления;

обсуждать сопротивление;

устранять сопротивление.

Навыки сбора информации и оценки

Специалист по КПВ должен уметь:

собирать информацию;

проводить функциональный анализ (анализ ситуаций, связанных с риском употреб-

ления ПАВ);

определять наличие сопутствующих заболеваний;

определять конкретную стадию изменений;

принимать клинические решения.

Стратегии мотивирования

Специалист по КПВ должен уметь:

усиливать у пациента ощущение несоответствия между действительной и желаемой

ситуацией;

выявлять и усиливать амбивалентное отношение к употреблению ПАВ;

способствовать осознанию взаимосвязи между употреблением ПАВ, в том числе ал-

коголя, и возникающими проблемами;

достигать договоренности о целях лечения.

Навыки объяснения и обучения

Специалист по КПВ должен уметь:

объяснять и ставить Конкретные, Измеримые, Приемлемые для клиента, Реалистич-

ные, Структурированные во времени цели (КИПРС);

разъяснять клиенту суть КПВ;

информировать об эффекте (последствиях) нарушения трезвости, о понятиях срыва и ре-

цидива;

научить выполнять домашние задания и правильно вести себя в ситуациях, сопря-

женных с высоким риском употребления ПАВ.

Навыки практической подготовки и инструктирования

Специалист по КПВ должен уметь:

применять техники самонаблюдения и самоконтроля;

вырабатывать план действий в критических ситуациях;

действовать в случае рецидива;

обучать навыкам отказа от употребления ПАВ и контролю над ситуациями, провоци-

рующими влечение к ПАВ («контролю стимулов»).