ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Учебно-методическое пособие
для студентов курса
УФА 1997г.
УДК
Обследование больного и оформление истории болезни. - Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней под общей редакцией профессора Ш.З. Загидуллина. - Уфа, Изд. БГМУ, 1997 г. -33с.
5 Печатается по рекомендации Координационно-методического совета по оптимизации учебного процесса БГМУ и решению РИС.
Учебно-методическое пособие состоит из 2-х разделов. В первом разделе представлены классические элементы обследования больного и их последовательность в соответствии с унифицированной схемой истории болезни (Утв. ГУУЗ, М, 1993); отражен перечень рекомендуемых лабораторно-инструментальных методов обследования; приведена медицинская терминология на латинском языке. Во втором разделе даны методические указания для студентов по оформлению истории болезни с вариантами записей. Предназначено для самоподготовки студентов во внеучебное время и самостоятельной работы на практических занятиях.
|
|
Рецензенты:
проф. P.M. Фазлыева, зав. кафедрой внутренних болезней №3;
проф. А.Я. Крюкова, зав. кафедрой поликлинической терапии.
Введение
На кафедре пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезней, методы их выявления; студент овладевает логикой построения диагноза. С первых дней работы в клинике студент должен также усвоить принципы медицинской этики и основы врачебной деонтологии.
Знание пропедевтики необходимо не только для дальнейшего изучения терапии, но и для других клинических дисциплин. Умение распознавать симптомы заболеваний, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог, стоматолог и все другие клинические специалисты.
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии
Зав. кафедрой
Преподаватель
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.больного _________________________________________________________
Клинический диагноз:____________________________________________________
Основное заболевание:___________________________________________________
_______________________________________________________________________
|
|
Осложнения____________________________________________________________
Сопутствующие заболевания______________________________________________
Куратор-студент___________________________ курса ________группы__________
_____________________________________________факультета
Время курации с ______________по________________
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст, пенсия, инвалидность.
3. Профессия, место работы (учебы), должность.
4. Постоянное место жительства.
5. Дата поступления, путь поступления в стационар.
6. Дата курации.
II. ЖАЛОБЫ
В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра)", и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.
Вариант вопросов:
1. На что жалуется больной?
2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.
3. Время появления (днем, ночью).
4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).
5. Характер болезненного явления, например, характер боли:
6. сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д. его интенсивность и продолжительность.
7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По приведенной примерной схеме вопросовпроводится детализация каждой основной жалобы больного.
8. Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку).
9. Вариант вопросов:
10. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).
11. Как быстро повышается температура?
12. Сопровождается ли подъем температуры ознобами?
13. Пределы колебаний температуры в течение суток.
14. Длительность лихорадочного периода.
15. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?
16. Что снижает температуру?
х - при отсутствии у больного жалоб в момент осмотра студенты
IV курса заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении) III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi) В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. Вариант вопросов: 1. В течение какого времени считает себя больным? 2. Факторы, способствовавшие началу заболевания. 3. С каких признаков началось заболевание? 4. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность. 5. Последующее течение заболевания: а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания; б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания; в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ и т, д.), эффективность проводившейся терапии; г) трудоспособность за период заболевания. 6. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae) Краткие биографические данные: Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине). Семейно-половой анамнез: Для женщин - время появления менструаций, длительность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей. Трудовой анамнез: С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, физические и эмоциональные нагрузки и др. вредности). Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий. Питание: Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность и т.д. Вредные привычки: Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Перенесенные заболевания: В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. Аллергологический анамнез: Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность. Страховой анамнез: Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).
|
|
V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
|
|
Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).
Отягощенная наследственность:
Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие в анамнезе у ближайших родственников туберкулеза.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)
Общее состояние больного:
удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать - какое).
Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическзя, спастическая, паретическая).
Температура тела:
Выражение лица:
спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара. fades feoris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.
Кожные покровы:
Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.
Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes); локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.
Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки", их локализация и количество.
Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.
Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.
Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д.
Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация, размер.
Влажность кожи. Тургор кожи. Тип оволосения.
Ногти: форма ("часовые стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.
Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность; влажность слизистых.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах); отеки (oedema); их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или общие - анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков.
Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).
Лимфатические узлы:
Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.
Мышцы:
Степень развития (удовлетворительная, слабая и/или атрофии, гипертрофии мышц).
Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.
Кости:
Форма костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных пальцев").
Суставы:
Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы:
Кашель (tussis): его характер (сухой - непродуктивный или с выделением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.
Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.
Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.
Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями; иррадиация болей.
Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье (asthma): время и условия возникновения, продолжительность приступов,их купирование.
Лихорадка (febrls): см. Жалобы при лихорадке.
Осмотр
Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.
Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, сиплый), отсутствие голоса - афония.
Грудная клетка:
Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая: патологические формы (эмфизематозная, или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие);
величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).
Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.
Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Признаки затруднения вдоха и/или выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).
Пальпация
Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны).
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких: справа слева
высота стояния верхушек спереди......
высота стояния верхушек сзади......
Нижняя граница легких:
по околоградинной линии... неопредел.
по срединноключичной линии... неопредел.
по передней подмышечной линии......
по средней подмышечной линии......
по задней подмышечной линии......
по лопаточной линии......
по околопозвоночной линии......
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по задней подмышечной линии........
Аускультация
Основные дыхательные шумы:
Характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).
Побочные дыхательные шумы:
Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и детальная характеристика.
Бронхофония: Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).