В. Приемы наружного акушерского исследования беременной (приемы Леопольда)

Показания: определение положения, вида, позиции, предлежания внутриутробного плода, диагностика многоплодной беременности.

Оснащение: кушетка, история родов (индивидуальная карта беременной).

Техника выполнения:

1. Беременную уложить на спину, ее ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Встать справа от женщины, лицом к ней.
2. Первым приемом (Рис. 4А) определяют высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится у дна матки. Ладони обеих рук расположите на уровне дна матки, пальцы рук сближайте, осторожными надавливанием вниз определяйте уровень стояния дна матки и часть плода, находящуюся у дна матки.

1. Вторым приемом (Рис. 4Б) определяют позицию и вид позиции плода. Обе руки со дна матки перемещать книзу, расположив их на боковых поверхностях. Пальпацию частей плода производить постепенно

 

А – первый прием	Б – второй прием
Рис. 4. Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда)

 

правой и левой рукой, чтобы определить, в какую сторону обращена спинка плода и его мелкие части. Спинка плода определяется на ощупь как широкая, гладкая, плотная поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде подвижных небольших бугорков. Если спинка слева - 1 позиция. Если спинка справа - 2 позиция. Спинка кпереди - передний вид. Спинка кзади - задний вид.

1. Третьим приемом (Рис. 5А) определяют предлежание плода. Исследование выполняется одной рукой. Положите правую руку немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, четыре остальных - на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружайте вглубь, охватывая часть плода, расположенную над лоном. Головка плода ощущается как крупная, круглая, плотная часть, а ягодицы - как крупная, но мягкая его часть - головное и тазовое предлежание плода. Если определяется головка над входом в малый таз - головное предлежание. Если определяются ягодицы - тазовое предлежание.

А – третий прием	Б – четвертый прием
Рис.5. Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда)

1. Четвертым приемом (Рис. 5Б) определяют уровень расположения предлежащей части:

· головка прижата

· головка малым сегментом

· головка большим сегментом

· головка в полости малого таза

Выполняется двумя руками. Встать спиной к лицу женщины, ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, при этом концы пальцев должны достичь симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно скользить вглубь, по направлению к полости таза, уточняя характер предлежащей части плода и высоту ее стояния.

Возможные ошибки и осложнения:

1. Неправильное положение женщины при исследовании.

2. Неверное расположение рук исследующего, отступление от предложенного алгоритма, переполненный мочевой пузырь затрудняют проведение исследования и интерпретацию полученных результатов.

7. Выполнение в лагалищного исследования при беременности и в родах.

Показания: определение формы и емкости таза, состояния родовых путей (промежности, влагалища, шейки матки) и плодного пузыря, характер предлежащей части.

Противопоказания: при подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводится в условиях развернутой операционной.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика.

Техника выполнения:

1. Предупредить беременную о предстоящем исследовании, о необходимости опорожнить мочевой пузырь и кишечник перед исследованием.
2. Беременную уложить на спину, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, таз должен быть несколько приподнят.
3. Произвести обработку наружных половых органов раствором антисептика.
4. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки. Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр наружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия и осмотр шейки матки при помощи зеркал.
5. Акушерское исследование производят двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуть и прижать к ладони, большой палец разогнуть и максимально отвести в сторону. Свободной рукой раздвинуть малые половые губы, обнажить и рассмотреть преддверие влагалища. Затем ввести во влагалище фалангу среднего пальца, надавить на заднюю спайку больших половых губ и ввести второй палец во влагалище.
6. Определить состояние промежности (ее высоту, ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширина и длина влагалища, состояние его стенок, складчатость). Затем обследовать шейку матки: определить ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др. Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимы). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации внутренние поверхности малого таза, выясняют состояние мыса, измеряют диагональную коньюгату.
7. Диагональной конъюгатой называется расстояние между мысом крестца и нижним краем симфиза. В норме это расстояние равно 13 см. Техника измерения ее следующая (Рис. 6): пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы и обмывают их. Измерить на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером.

А	Б
Рис. 6. Измерение диагональной конъюгаты.

1. Для вычисления размеров истинной коньюгаты из длины диагональной коньюгаты вычитают индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава). Например, вычитая из величины диагональной коньюгаты (10,5 см) индекс Соловьева (1,4), получаем истинную конъюгату 9,1 см.(1 степень сужения таза).

Возможные ошибки и осложнения:

1. при предлежании плаценты во время выполнения влагалищного исследование возможно появление кровотечения.
2. при грубом выполнении исследования возможны болевые ощущения, вскрытие плодного пузыря, травмирование половых органов и явления вагинизма.
3. при неопорожненных мочевом пузыре и кишечнике затрудняется проведение исследования.

8. Оказание акушерского п особия по прорезыванию головки.

Показания: ведение 2 периода срочных родов.

Противопоказания: преждевременные роды.

Оснащение: кровать Рахманова, стерильные перчатки, раствор антисептика, стерильные пеленки.

Техника выполнения:

1. Застелить родовой стол стерильными пеленками.
2. Уложить на стол роженицу.
3. Обработать наружные половые органы женщины.
4. Обработать руки для приема родов раствором антисептика.
5. Встать сбоку от роженицы.
6. Расположить кончики пальцев левой руки (Рис. 7А) сверху на головке ребенка (сдерживают быстрое продвижение головки).

А	Б
Рис. 7. Пособие при прорезывании головки.

1. Правую руку с отставленным большим пальцем располагают в области промежности (Рис. 7Б): один палец с одной стороны, четыре других с другой стороны от половой щели,
2. В паузах между потугами производят заем тканей: ткань клитора и малых половых губ спускают с затылка большим и указательным пальцем левой руки, а менее растяжимые ткани промежности низводят правой рукой.
3. Левой рукой захватывают родившуюся часть головки и осторожно разгибают (женщине запрещают тужиться).

А	Б
Рис. 8. Пособие при рождении головки.

 

1. Правой рукой (Рис.8А) снимают с личика ткани промежности.
2. Проводят пальцем по шее плода (при обвитии пуповины ее пересекают между двумя зажимами).
3. Предлагают женщине тужиться.
4. При задержке рождения плечиков применяют один из способов:

А) - голову захватывают обеими руками так, чтобы ладони располагались в области ушей, височной области и щек (Рис. 8Б).

А	Б
Рис. 9. Пособие при рождении плечиков.

- головку оттягивают вниз (Рис. 9А).

- когда переднее плечико подошло под лоно, левой рукой приподнимают головку.

- правой рукой снимают ткани промежности с заднего плечика (Рис. 9Б).

Б) - вводят указательный палец согнутым крючком со стороны спинки в подмышечную впадину.

- потягивают переднее плечико до тех пор, пока оно не подойдет под лоно.

- освобождают заднее плечико.

14. Обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют ее вверх.

9. П ервичная обработка новорожденного.

Показания: ранний неонатальный период.

Оснащение: резиновая груша, электроотсос, 2 зажима, дезраствор (5% раствор йода, 70% раствор спирта, 5% раствор перманганата марганца), ножницы, ватные шарики, стерильная пеленка, стерильное вазелиновое масло, 30% раствор альбуцида, пеленальный столик, скобка Роговина, весы.

Техника выполнения:

1. Принять ребенка в стерильные теплые пеленки.
2. Очистить верхние дыхательные пути, используя резиновый балончик или электроотсос.
3. На пуповину наложить 2 зажима на расстоянии 8-10 см. от пупочного кольца.
4. Участок пуповины между зажимами обработать 5% р-ром йода (95% р-ром спирта).
5. Пуповину пересечь стерильными ножницами.
6. Перенести ребенка на пеленальный столик.
7. Обтереть кожу стерильной пеленкой.
8. Снять остатки сыровидной смазки ватным шариком, смоченным стерильным вазелиновым (растительным) маслом, обращая внимание на естественные кожные складки (паховые, подмышечные).
9. Ватным шариком в направлении от наружного угла глаза к внутреннему обтирают веки, используя для каждого глаза свой шарик.
10. Оттянуть пальцем нижнее веко.
11. Закапать 1-2 капли в конъюнктивальный мешок 30% р-р альбуцида.
12. Девочкам закапать 5-6 капель 30% р-ра альбуцида в половую щель.
13. Обработать руки раствором антисептика.
14. Пуповинный остаток обработать 95% спиртом.
15. На расстоянии 1,5-2 см. от пупочного кольца накладывают шелковую лигатуру или на расстоянии 0,5 см от пупочного кольца скобку Роговина.
16. Обрезают пупочный остаток.
17. Отжимают пуповинный остаток.
18. Обрабатывают культю 5% р-ром перманганата калия.
19. Пуповинный остаток закрывают стерильной салфеткой.
20. Ребенка взвешивают, измеряют, пеленают.

Возможные ошибки и осложнения:

Нарушение стерильности ведет к инфекционным осложнениям неонатального периода.

10. О пределение симптомов отделения плаценты.

Показания: ведение 3 периода родов.

Техника проведения:

1. Визуально оценить форму и высоту стояния дна матки. После рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матки уплощается, становится более узкой, дно её поднимается (над оставшейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной дуги); матка отклоняется вправо - признак Шредера.
2. Визуально оценить длину наружного отрезка пуповины (Рис. 10) - отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, в связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см - признак Альфельда.

А	Б
Рис.10. Признак Альфельда: отрицательный (панель А) и положительный (панель Б).

 

1. Попросить роженицу глубоко дышать, если при глубоком вдохе пуповина не втягивается, то плацента отделилась – признак Довженко.
2. Спросить роженицу, не появилось ли у нее желание потужиться. При отделившейся плаценте она опускается во влагалище и у роженицы появляется желание потужиться - признак Микулича.

Рис. 11. Признак Кюстнера – Чукалова: отрицательный (верхняя панель) и положительный (нижняя панель)

 

1. Предложить роженице потужиться, при этом конец пуповины, выступающей из половой щели, удлиняется. Если после потуги выступивший отрезок пуповины не втягивается - плацента отделилась, если втягивается - не отделилась - признак Клейна.
2. Надавить ребром ладони на надлобковую область (Рис. 11). При неотделившейся плаценте пуповина втягивается во влагалище, при отделившейся плаценте пуповина не втягивается - признак Кюстнера-Чукалова.

Возможные ошибки и осложнения:

Грубые манипуляции, нарушение последовательности действий нарушают физиологический процесс отделения последа и могут привести к кровотечению в 3 и 4 периодах родов, задержке частей последа в матке, ущемлению последа.

11. Осмотр мягких родовых путей в раннем послеродовом периоде.

Показания: послеродовой период.

Оснащение: раствор антисептика, влагалищное зеркало и подъемник, «окончатые» зажимы, стерильные марлевые тампоны.

Техника выполнения:

1. Предупредить больную о цели процедуры.
2. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.
3. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика, высушить стерильной салфеткой.
4. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.
5. Осмотреть наружные половые органы и промежность.

Рис. 12. Осмотр родовых путей

 

1. При помощи стерильных тампонов раздвинуть половые губы и осмотреть вход во влагалище.
2. При помощи зеркал осмотреть слизистую влагалища.
3. Край шейки матки захватывается «окончатыми» зажимами и передвигаясь по кругу осматривается вся шейка матки.
4. Все разрывы ушиваются.
5. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

Широкий захват края шейки матки зажимами снижает возможность детального осмотра и создает возможность для пропуска разрывов.

12. Наложение швов на рану промежности

Показания: туалет шва в послеоперационном периоде.

Оснащение: стерильный перевязочный материал, 5% настойка йода, стерильный пинцет, стерильные перчатки.

Техника выполнения:

1. Предупредить больную о предстоящей процедуре.
2. Помочь больной лечь на спину.
3. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.
4. Снять повязку с послеоперационной раны.
5. Осмотреть швы: каково состояние, нет ли гиперемии и отека кожи.
6. Обработать швы раствором йода.
7. Наложить повязку.
8. Использованные салфетки, шовный материал сбросить в пластиковый пакет или лоток.
9. Помочь больной встать.
10. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

Нарушение стерильности ведет к осложнениям заживления раны.

13. Снятие швов.

Показания: заживление раны.

Оснащение: стерильный перевязочный материал, 5% настойка йода, стерильные инструменты: пинцет, скальпель; стерильные перчатки.

Техника выполнения:

1. Предупредить больную о предстоящей процедуре.
2. Помочь больной лечь на спину.
3. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.
4. Снять повязку с послеоперационной раны.
5. Обработать швы раствором йода.
6. Захватить пинцетом кончики ниток и немного сдвинуть их к краю раны.
7. Аккуратно разрезать нитку скальпелем, удалить ее. Снимать швы один за другим. Остатки ниток поместить на стерильную салфетку.
8. Обработать рану йодом.
9. Наложить повязку.
10. Использованные салфетки, шовный материал сбросить в пластиковый пакет или лоток.
11. Помочь больной встать.
12. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

Пренебрежение правилами асептики может привести к инфекционным осложнениям течения послеоперационного периода.

 

Зав. кафедрой

акушерства и гинекологии ИПО, д.м.н. С.В.Хлыбова