2018-01-08
112
Паспортная часть
ФИО _________________________________________________
Пол _________ Возраст_________
Дата рождения________________
Гражданство________________________
Категория ______________________
Место жительства_________________________________________________________________
Жалобы при поступлении __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AnamnesismorbiАнамнезболезни
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
Anamnesisvitae
Социально-бытовые условия _______________________________________________________
Аллергия - Популяция ____________________________________________________________
Наследственность _________________________________________________________________
Менструации: начались с ____________ лет, через_______________ дней по ____________ дней _____________________________________________________________________________________
Половая жизнь с _______лет
Брак ________________________________________________________________________________
Муж_______________________________________ возраст _________________________________
Гинекологические заболевания________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Беременность по счету________________________________________________________________
Условия быта во время беременности _______________________________________________
Питание при беременности _________________________________________________________
Осложнения ______________________________________________________________________
|
|
|
Роды ___________Дети_________ живые________ выкидыши________ аборты ___________
Перенесенные заболевания ________________________________________________________
Факторы риска __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Statuspresentsobjectivus Объективный осмотр
Общее состояние __________________________________________________________________
Температура тела _________________________________________________________________
Вес ____ Рост ______ Телосложение____________________ Развитие _____________________
Положение ______________________ Сознание ________________________________________
Реакция на окружающее ___________________________________________________________
Кожа _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Видимые слизистые _______________________________________________________________
Ногти ____________________________________________________________________________
Мышцы __________________________________________________________________________
Кости ____________________________________________________________________________
Суставы ________________________ Объем движений _________________________________
Лф узлы _________________________________________________________________________
Глаза _____ (ослаблен с ____________________________________________________________)
Слух _____(ослаблен с _____________________________________________________________)
Осязание _________________________________________________________________________ Обоняние ________________________________________________________________________
Система органов дыхания
Носовое дыхание ___________________ Голос ________________________________________
Грудная клетка _____________________________________ Форма ______________________
Симметричность ____________________ Окружность грудной клетки __________________
Участие в дыхании грудной клетки _________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Дыхание __________________________________________________________________________
Тип дыхания ______________________________________________________________________
При пальпации ГК ________________________________________________________________
Голосовое дрожание _______________________________________________________________
Перкуссия: Сравнительная ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Топографическая:
| Линия перкуссии | Левое легкое | Правое легкое | |
| Парастернальная | |||
| Средне-ключичная | |||
| Передняя подмышечная | |||
| Средняя подмышечная | |||
| Задняя подмышечная | |||
| Лопаточная линия | |||
| Паравертебральная |
Поля Кренинга Справа ____________________________________________________________
Слева _______________________________________________________
Экскурсия легких__________________________________________________________________
Аускультация ____________________________________________________________________
Хрипы ___________________________________________________________________________
Частота дыхания __________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система
Область сердца ____________________________________________________________________
Эпигастральная пульсация _________________________________________________________
Верхушечный толчок ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Границы сердца Правая ___________________________________________________________
Верхняя __________________________________________________
Левая _____________________________________________________
Аускультация: Тоны ______________________________________________________________
Ритм _________________________________________________________
Систолический шум _______________________________________________________________
Диастолический шум ______________________________________________________________
Над аортой _______________________________________________________________________
По левому краю грудины __________________________________________________________
Артерии _________________________________________________________________________
Вены шея ________________конечностей_____________________________________________
Пульс____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ Ритм ____________________________________________________________________________
Артериальное давление ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Система органов пищеварения
Аппетит _________________________ Стул __________________________________________
_________________________________________________________________________________
|
|
|
Слизистая полости рта ___________________________________________________________
Зубы ____________________________________________________________________________
Язык ___________________________________________________________________________
Специфический запах ____________________________________________________________
Зев ______________________________________________________________________________
Живот ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Симптом Щеткина-Блюмберга _____________________________________________________
По Образцову-Стражеско __________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Границы печени по Курлову ЛРД __________________________________________________
СКЛ ____________________________________
ППР ____________________________________
Края ______________________Поверхность __________________________________________
Боль __________________________Консистенция _____________________________________
Желчный пузырь __________________________________________________________________
Симптом Кера ________________ Ортнера ___________________________________________
Френикус симптом _________________________________________________________________
Поджелудочная железа ____________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Мочеполовая система
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________________________
Мочевой пузырь __________________________________________________________________
Половые органы __________________________________________________________________
Эндокринная система
Щитовидная железа _______________________________________________________________
Глазные симптомы ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Нарушение роста__________________ телосложения___________________________________
Пропорциональности_______________________________________________________________
Нервно-психическая система
Сознание ______________________________________________
Восприятие ___________________________________________
Глазные щели __________________Движение _________________________________________
Движение глазных яблок _______________________________ _______________________________________________________
|
|
|
Головокружение _______________________________________
Язык _________________________________________________
Мышечный тонус ______________________________________
Чувствительность _____________________________________
Память _______________________________________________
Патологические рефлексы _____________________________
Предварительный диагноз
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План обследования
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови _____________________
| Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
| Лейкоциты | 4.0-9.0 | 103/мкл | |
| Эритроциты | 4.0-5.6 | 106/мкл | |
| Гемоглобин | 13.0-16.0 | г/дл | |
| Гематокрит | 40.0-48.0 | % | |
| Средний объем эритроцитов | 80.0-98.0 | фемтолитр | |
| Тромбоциты | 180-320 | 103/мкл | |
| Средняя концентрация гемоглобина | 31.0-36.0 | г/дл | |
| Среднее содержание гемоглобина | 27.0-33.0 | пг | |
| Показатель анизоцитоза эритроцитов | 11.50-14.50 | % | |
| Средний объем тромбоцита | 7.80-11.00 | фемптолитр | |
| Нейтрофилы: | % | ||
| Палочкоядерные | 1.0-6.0 | % | |
| Сегментоядерные | 47.0-72.0 | % | |
| Моноциты | 3.0-11.0 | % | |
| Лимфоциты | 19.0-37.0 | % | |
| СОЭ | 6 – 20 | мм/ч |
Заключение _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Общий анализ мочи _________________
| Анализ | Результат | Норма |
| рН | 5 – 6 | |
| Белок | нет, мг/л | |
| Глюкоза | нет, ммоль/л | |
| Кетоны | нет, ммоль/л | |
| Уробилиноген | нет | |
| Билирубин | нет, мкмоль/л | |
| Плотность мочи | 1018-1025 | |
| Лейкоциты | - | |
| Клетки почечного эпителия | нет | |
| Клетки переходного эпителия |
Заключение ____________________________________________________________________ _____________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Биохимический анализ крови
| Анализ | Результат | Норма |
| Глюкоза, ммоль/л | 3,3-6,1 | |
| Холестерин общий, ммоль/л | 3,7-6,5 | |
| Белок общий, г/л | 62-82 | |
| Белковые фракции: альбумины, г/л | 37-55 | |
| Белковые фракции: глобулины, г/л | 15-35 | |
| Креатинин, мкмоль/л | 35-110 | |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 3,4-20,7 | |
| АСТ, МЕд/л | 1,6-37 | |
| АЛТ, МЕд/л | 1,6-40 | |
| ЩФ общая, МЕд/л | 30-644 | |
| Амилаза, МЕд/л | 0-120 |
Заключение ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Исследование кала______________________
| Показатель | Значение | Норма |
| Цвет | коричневый | |
| Консистенция | ||
| Форма | Оформленный | |
| Слизь | Не найдена | |
| Реакция среды | Слабощелочная, нейтральная | |
| Реакция на кровь | Отр. | |
| Микроскопически: слизь | Не найдена | |
| Клетки цилиндрического эпителия | Не обнаружены | |
| Лейкоциты | Не обнаружены | |
| Эритроциты | Не обнаружены | |
| Нейтральные жиры | Не обнаружены | |
| Жирные кислоты | Не обнаружены | |
| Мыла жирных кислот | Скудное кол-во | |
| Непереваренные мышечные волокна | Не обнаружены | |
| Крахмал внутриклеточный | Не содержится | |
| Крахмал внеклеточный | Не содержится | |
| Клетчатка перевариваемая | Не обнаружена | |
| Клетчатка неперевариваемая | Содержится | |
| Кристаллы | Не обнаружены | |
| Простейшие | Не обнаружены | |
| Яйца гельминтов | Не обнаружены |
