Сердечно- сосудистая система

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Имени акад. И. П. Павлова.

Кафедра Эндокринологий

Клиническая история болезни.

Фамилия, и.о. больного Полевой Борис Василевич

Возраст 1957 г. р., (43 года)

Место работы, профессия Водитель

Клинический диагноз:

Гипотиреоз

Анемический Синдром

Гипертонический Болезни II Стадии Риск 2

Куратор Джибу Гуруккал

Группа 654

Срок курации 17.04.07–23.04.07

Санкт-Петербург 2007 год

Жалоб на момент осмотр:

На момент осмотра пациент не предъявлял никаких жалоб.

Жалобы при поступлении

• Cлабость, повышенная утомляемость
• Повышеной ротливность около 2 х недели
• Головный боль при подъёме АД до 150/108
• Снижение вес на 12кг

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Около год назад появлял усталость, слабость, озноб, сухость кожа,выпадание волусы на голове жажда. Врачам не обратил, продолжал работат.16 декабря 2006 год жаловал боль в поясничном отделе позвочника, обратил к врачу в поликлинике.При обследований выявлено повышенноуе СОЭ и пониженное гемоглобина. Декабрь 2006 ого года больной был госпотилизирован в МЧС No 18 для исследование внутренного кровотечения. Найден не был.Больного ухуджение самочувствие не был.Но СОЭ сохранял

47-57мм/Ч.

В Апрель 2007г терапивт направлял к Эндокринологу,по обследований найден териодит Эутирокс был назначен в дозе 100мг/сутки.Около 2 недели назад появлял повышенное потливность,слабость сохраняется.Гспотилизирован в отделений Эндокринологий для исследования и корректирования терапия.

Общий анамнез (Anamnesis vitae)

1. Физическое и интеллектуальное развитие.

Родилися в Ленинграде, вырос и развивалась соответственно возрасту. Получила среднее специальное образование. Работает водителя в ООО Дорожник. Замужем, имеет двоих детей.

Перенесенные заболевания.

Кор и красниха в детстве

Наследственный анамнез

Семейный анамнез - без осложнений, бабушка и дед больного были сиротами и на здоровье не жаловались, поэтому точно семейный анамнез выявить не удалось.Мама заболела гипертонический болезним.

Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез.

Без особенностей - непереносимости к пищевым продуктам, предметам бытовой химии и лекарственным веществам не отмечает. Переливаний крови в прошлом не было.

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Внешний вид соответствует полу и возрасту. Осанка правильная. Походка обычная. Нормостенический тип телосложения. Степень упитанности - умеренная. Тургор тканей удовлетворительный.

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, без видимых высыпаний, теплые.

Температура в подмышечной впадине +36,7 ⁰ С; рост 173 см, вес 70 кг.

Видимые слизистые бледно-розового цвета. Небные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые ложа. Волосы на волосистой части головы длиные,по слова больной исправлен выпадение волос.

Подкожно-жировой слой развит хорошо, толщина кожной складки около пупка – 1см. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Деформаций скелета нет.

Органы дыхания

Тип дыхания смешанный. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Ритм дыхания правильный. Дыхание везикулярное, с частотой 16 раз в минуту, трипов нет.

Сердечно- сосудистая система

Верхушечный (левожелудочковый) толчок определяется в V межреберье на 1,5 см от левой по среднеключичной линии. Границы сердца не увеличены.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС: 76 ударов в минуту. Артериальное давление:120 и 80 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный.

Органы пищеварения.

Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, чистый. Небные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Подкожная венозная сеть не видна. Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не определяется, живот мягкий, безболезненный.

Селезенка не увеличена, печень из-под реберной дуги не выходит. Желчный пузырь не пальпируется.

Стул безболезненный, оформленный, 1 раз в сутки.

Мочеполовая система

Мочеиспускание: 3 раза в сутки, безболезненное и свободное. Поясничная область безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется, болезненность при пальпаций правой шитовидная железа. Экзофтальма и тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Кроветворная система

Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, кровоизлияний не обнаружено. Болезненности при постукивании по грудине и по трубчатым костям нет. Лимфатические узлы не пальпируются.