Оптимальная продолжительность применения АБП при ТВП до настоящего времени не определена. Метаанализ исследований, оценивавший исходы лечения у пациентов с ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявил различий между группами, однако в него не включались пациенты, госпитализированные в ОРИТ.
Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с ВП зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного АБП, выявляемых возбудителей.
По мнению экспертов, при ТВП неуточненной этиологии продолжи-тельность АБТ должна составлять 10 дней. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании такими возбудителями, как S.aureus, Legionella spp., неферментирующие микроорганизмы (P.aeruginosa и др.). Длительность применения противовирусных препаратов (оселтамивир, занамивир) обычно составляет 5-10 дней. При решении вопроса об отмене АМП рекомендуется руководствоваться следующими критериями:
|
|
· температура тела < 37,2ºС;
· отсутствие интоксикации;
· отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД < 20 в мин);
· отсутствие гнойной мокроты;
· количество лейкоцитов <10х109/л, нейтрофилов <80%, “юных” форм <6%;
· отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГК (при ее выполнении в указанные сроки).
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно. Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография органов грудной полости не является критерием для отмены АБП, а сохраняющаяся инфильтрация – показанием к продолжению АБТ у пациентов с положительной клинической динамикой.
Однако, в случае длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики необходимо провести дифференциальную диагностику ТВП с другими заболеваниями (см. раздел 15). Рекомендации по режимам дозирования АБП при тяжелой ВП представлены в Приложении 3.
Таблица 14. Рекомендации по этиотропной АБТ ТВП при инфицировании наиболее частыми возбудителями
Возбудитель | Препараты выбора1 | Альтернативные препараты1 |
S.pneumoniae пенициллин-чувствительные штаммы | Ампициллин | ЦС: - Цефотаксим - Цефтаролин - Цефтриаксон ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин |
S.pneumoniae пенициллинорезистентные штаммы | ЦС: - Цефотаксим - Цефтаролин - Цефтриаксон ФХ: - Моксифлоксацин - Левофлоксацин | Ванкомицин Линезолид |
H.influenzae | ИЗП: - Амоксициллин/клавуланат - Ампициллин/сульбактам ЦС: - Цефепим - Цефотаксим - Цефтаролин - Цефтриаксон ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин | Карбапенемы: - Имипенем - Меропенем - Эртапенем |
S.aureus метициллин-чувствительные штаммы | Оксациллин ИЗП: - Амоксициллин/клавуланат - Ампициллин/сульбактам | ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин Линезолид |
S.aureus метициллино- резистентные штаммы | Линезолид | Ванкомицин Цефтаролин2 |
Legionella spp. | Левофлоксацин + Рифампицин Азитромицин + Рифампицин | Доксициклин + Рифампицин |
Enterobacteriaceae (БЛРС -) | ЦС: - Цефепим - Цефотаксим - Цефтаролин - Цефтриаксон | Карбапенемы: - Имипенем - Меропенем - Эртапенем ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин - Офлоксацин - Ципрофлоксацин ИЗП: - Амоксициллин/клавуланат - Ампициллин/сульбактам |
Таблица 14. Рекомендации по этиотропной АБТ ТВП при инфицировании наиболее частыми возбудителями (продолжение)
|
|
Возбудитель | Препараты выбора1 | Альтернативные препараты1 | |
Enterobacteriaceae (БЛРС +) | Карбапенемы: - Имипенем - Меропенем - Эртапенем | Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам | |
P.aeruginosa | Карбапенемы: - Имипенем - Меропенем ЦС: - Цефепим - Цефтазидим Пиперациллин/тазобактам Ципрофлоксацин + АГ: - Амикацин - Гентамицин - Тобрамицин | ||
C.burnetii | Доксициклин | Моксифлоксацин Левофлоксацин | |
Примечание: АГ – аминогликозиды, ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины, ФХ – фторхинолоны, ЦС – цефалоспорины.
1 для всех препаратов путь введения только внутривенный; 2 только при подтвержденной чувствительности возбудителя