ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент 4 курса, ЛФ,
группы 1315
aaaaa aaaaa aaaaaaa
Преподаватель:
Ассистент кафедры
Николаева[Ю1] Юлия Владимировна
Почему многое форматируте по центру? И разный слиль шрифта…
Томск 2017
Официальные данные
1. Ф. И. О: Шкляр Зоя Георгиевна[Ю2]
2. Возраст: 65 лет
3. Пол: женский
4. Место работы: пенсионерка
5. Семейное положение: замужем
6. Национальность: русская
7. Место рождения: Томская область, город Колпашево
8. Место жительства: г. Северск
9. Дата поступления в клинику: 10.01.2017
10. Плановая госпитализация
Диагноз клинический:
Ревматоидный артрит, серопозитивный [Ю3] (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2 [Ю4] (DAS 28 = 3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3 (М05.8 [Ю5] ).
Сопутствующие заболевания [Ю6]:
Гипотиреоз, медикаментозно компенсированный. Гипертоническая болезнь 2 стадии, целевое АД, гипертрофия левого желудочка, риск 3. Остеопороз сложного генеза: постменопаузальный, стероидный. Смешанный гастрит. Бронхиальная астма смешанного генеза (атопическая, эндогенная) тяжелое течение, гормонозависимая, частично контролируемая вне обострения. ВН 0.
|
|
Расписать полностью, это я сокращаю
ГБ II стадии, достигнуто целевое АД, ГЛЖ, ДЛП. Атеросклероз аорты. ХБП=? (СКФ=?). Риск 3.
Остеопороз сложного генеза (…) Высокий риск переломов? Или нет? Делала денситометрию?
БА смешанного генеза (2 классификации смешали, см.ниже) может атопическая и инфекционно завис.?, тяжелое течение, стероидозавис., ремиссия. ДН 1. а то и 2. почему??
Гипотиреоз аммм…. На фоне чего? Тиреоидит? Врожденный гипотиреоз (микседема) обусловлен аномалиями внутриутробного развития щитовидной железы. Вторичный:аутоиммунный тиреоидит; операции на щитовидной железе; перенесенный диффузный токсический зоб с длительным приемом тирео-статических препаратов; прием йодсодержащих препаратов (кордарон, карбонат лития); облучение шеи по поводу рака гортани и др.
Нозология | Форма | Течение | Фаза | Дыхат. нед. | |
Бронхиальная астма, | экзогенная, эндогенная | легкого интермиттирующего легкого персистирующего среднетяжелого тяжелого (стероидзависимая) | Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая | обострение ремиссия | ДН-0 ст. ДН-1 ст. ДН-11 ст. ДН-111 ст. |
или: | |||||
атопическая инфекционно-зависимая аспириновая физического усилия профессиональная | |||||
или | |||||
(без уточнения) |
А про гастрит то? У нее же вроде эрозии… нет?
Хронический гастрит | Тип | Локализация | Эндоскопический диагноз | Гистологический диагноз |
А-аутоиммунный В- бактериальный С – химический | Антральный Фундальный Пангастрит | эритематозный/экссудативный, эрозивный, атрофический, геморрагический, гиперплазия складок | воспаление, активность, атрофия, кишечная метаплазия, обсеменение НР, отек, эрозии, фиброз, гранулемы, эозинофилия | |
Особые формы: гипертрофический, эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный, аллергический и др. |
|
|
Анамнез[Ю7]
Жалобы, предъявляемые больным при поступлении: на боли смешанного характера в плечевом суставе, поясничном отделе позвоночника, а так же в правом тазобедренном суставе с иррадиацией в паховую область, (постоянные/усиливающиеся при нагрузке?)
со слов пациентки необходим час, чтобы размять их; на утренняя скованность более 30 минут в суставах.
Дополнительные жалобы: периодические боли в эпигастральной области после приема жирной пищи,
тошнота,(когда, как долго)
тяжесть в правом подреберье(при погрешности в диете или всегда?),
снижение аппетита;
эпизоды удушья, слезотечения, возникающие при вдыхании химических препаратов, лекарств, лаков, красок, контакте с домашними животными;
бессонница.
Констит. Жалобы?
Со стороны других органов и систем жалоб не выявлено[Ю8].
Анамнез настоящего заболевания:
Считает себя больной с 1983 года, когда впервые возникли боли в области правого плечевого сустава, боли смешанного характера (здесь подробно не нужно жалобы расписывать) в мелких суставах кистей, стопах. Больная длительно применяла НПВС внутрь и местно,(+ или – эффект). постепенно (на сколько постепенно?)появились боли в других суставах(уточните), утренняя скованность более 30 минут, сухость во рту, глазах (сейчас есть?).
В 2003 году была госпитализирована в клиники СибГМУ (где был поставлен следующий д-з)с диагнозом: синдром Чарга-Стросса. А до этого к врачам обращалась? Были приняты попытки диагностики?? На тот момент принимала преднизолон по 3 таблетки в день, через 3 месяца была вынуждена отменить препарат в связи с быстрым набором массы тела, отсутствием положительной динамики в отношении болевого синдрома. И был назначен метипред по 3 таблетки в день, на протяжении 3 лет. (и на фоне приема что?? Динамика?)
В 2006 году снижала постепенно дозу под контролем врача ревматолога до 0,75 таблетки. (динамика!!!)
Последняя госпитализация в июле 2015 года, когда был диагностирован ревматоидный артрит на фоне + АЦЦП, РФ. После выписки на протяжении месяца больная принимала плаквинил 400 мг и метипред по 1 таблетке с постепенной отменой (отменой или снижением и чего). При этом лечении у пациентки возник выраженный болевой синдром: усилилась скованность и стало невозможно выполнять работу по дому. (болевой синдром / скованность)В связи с этим больная самостоятельно вернулась к 1 таблетке метипреда, отмечая положительную, но не полную динамику. (да здесь уже просто: отмечая уменьшение болевого синдрома).
В мае 2015?? на коже предплечий в области правого и левого предплечий появились узловатые образования мягко-эластичной консистенции, не спаяны с кожей, на тот момент были резко болезненными и горячими. (что это тогда было? Ревматоидные узелки??) Для осуществления контроля заболевания госпитализировалась в ревматологическое отделение клиник СибГМУ 27.06.2016 года с диагнозом: … пишите только основной
Поставлен клинический диагноз – ревматоидный артрит, серопозитивный (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2 (DAS 28 = 0,56*√8+0,28*0+0,7*ln15+0,014*15=3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3. М05.8.
Сопутствующие заболевания:
Гипотиреоз, медикаментозно компенсированный; гипертоническая болезнь 2 стадии, целевое АД, гипертрофия левого желудочка, риск 3; остеопороз сложного генеза: постменопаузальный, стероидный; смешанный гастрит; бронхиальная астма смешанного генеза (атопическая, эндогенная), тяжелого течения, гормонозависимая, частично контролируемая вне обострения. ВН 0.
|
|
Выписалась 11.07.2016 года с улучшением (исчез суставной синдром). Через 2 недели прекратила прием сульфасалазина из-за головной боли, головокружения. В августе 2016 года на фоне отмены препарата появились признаки воспаления в 1 пястно-фаланговом суставе левой кисти, левом лучезапястном суставе, в проксимальном межфаланговом суставе 4 пальца правой кисти, левом голеностопном, обоих плечевых суставах, в мелких суставах стоп.
[Ю9]
В сентябре 2016 года по рекомендации ревматолога поликлиники стала принимать метотрексат 10 мг и фолиевую кислоту. На фоне приема препаратов отметила улучшение[Ю10] (остались боли смешанного характера в левом плечевом суставе, утренняя скованность более 30 минут в 1 пястном фаланговом суставе слева). Однако вскоре стали беспокоить частые длительные приступы сухого кашля, в связи с чем метотрексат был отменен в октябре 2016 года. Плаквенил не принимала с 2015 года (в связи с жалобами на ухудшение зрения). Постоянно[Ю11] принимает метипред 4 мг в сутки, L-тироксин 50 мг в сутки, аркоксиа при болях в суставах, верапамил 40 мг 3 раза в день, симбикорт 160/4,5 2 дозы 2 раза в день, альфа-Д3 тева 1,0 в сутки, дюспаталим[Ю12], карсил, хофитол, гонотон. Данная госпитализация с целью подбора базисной терапии.
Анамнез жизни
Родилась в томской области. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла двустороннюю пневмонию. На протяжении жизни частое ОРЗ. В детстве перенесла[Ю13] ветряную оспу. Получила среднее специальное образование в г. Колпашево.
Сахарный диабет, туберкулез, онкологические и венерические заболевания отрицает.
Гинекологический анамнез: менструации начались в 14 лет, шесть беременностей, одни роды, менопауза в 45 лет.
Б Р А
Операция: по поводу катаракты слева.
Травмы: перелом правого лучезапястного сустава в 1995 году, перелом головки плечевой кости в 2014 году.
Социально-бытовые условия больного: с оциально-бытовые условия хорошие, питается регулярно.
|
|
(а как же где проживает… с коврами, кошками, цветами… у нее же БА)
Вредные привычки отрицает.
(Перенесенные заболевания)
Сопутствующие заболевания, их длительность, препараты.
Профессионально-производственные условия: работала долго на молокозаводе.
Профессиональные вредности: сквозняки, тяжелый физический труд, контакт с вредными химическими агентами. (она Вам говорила какими!!)
Семейный анамнез:
Мать умерла в 75 лет, страдала ревматоидным артритом, узловым зобом, ЖКБ.
Мать умерла от удушья узловым зобом. Сведениями о (прочих родств.) бабушках, дедушках и отце не располагает.
Аллергологический анамнез: аллергия на анальгин, баралгин, викасол, эуфиллин, димекс, бивалокс, новокаин, беродуал, ксефокам, викалин, реопирин, арава, метотрексат. (В виде чего аллергия?)
Эпидемиологический анамнез: эпизод присасывания энцефалитного клеща в 2010 году, на фоне которого резко усилился болевой синдром и скованность.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Осмотр
1. Общее состояние: удовлетворительное
2. Положение больного: активное
3. Сознание: ясное
4. Выражение лица: спокойное
5. Телосложение: гиперстеническое, ИМТ = 28
6. Температура: 36,6°С
7. Пульс: 75 уд/мин
8. Частота дыхательных движений: 17/мин
9. Рост: 158 см.
10. Вес: 70 кг
11. АД: 130/80 мм.рт.ст.
12. Тонус мышц: сохранен
Кожа
1. Цвет: физиологической окраски.
2. Тургор кожи: снижен в связи с возрастом.
3. Влажность: умеренная.
4. Патологические элементы: в области правого и левого предплечья узловатые образования мягко-эластичной консистенции, не спаяны с кожей; единичные телеангиэктазии в области живота.
5. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена ровномерно[Ю14].
6. Рубцы: отсутствуют.
7. Волосяной покров значительно выражен на голове.
8. Барабанные палочки и «часовые стеклышки[Ю15]» не выявлены.
Слизистые оболочки
1. Цвет: бледно-розовый.
2. Патологические элементы не выявлены.
Ногти
1. Прозрачные, нормальной формы.
2. Признаков деформации не обнаружено.
Мышцы
1. Степень развития мускулатуры: ниже среднего.
2. Тонус снижен.
3. Наличие контрактур: не обнаружено.
4. Пальпация: мышцы безболезненны, гладкая, ровная поверхность, уплотнения, грыжевые выпячивания и опухолевидных образований не наблюдаются.
Кости
Деформация и акромегалия не обнаружены. (у нее остеопороз… где поколачивание по остистым отросткам… (например: Позвоночник: не ровный, имеется видимая деформация. Сколиоз грудного отдела позвоночника
§ Кости: костная система пропорциональна, прикус правильный. Верхние и нижние конечности развиты симметрично, дефектов, деформации, искривлений со стороны черепа, грудной клетки и конечностей не обнаружено. Акромегалии, рахитических четок нет. Остеомиелитом, плоскостопием не страдает.) Осмотр, пальпация и поколачивание костей безболезненные, за исключением области тазобедренного сустава, где отмечается резкая болезненность.
Голова
1. Череп правильной формы, без аномалий развития.
2. Признаков рахита, акромегалии, гидроцефалии нет.
Суставы [Ю16]
1. Конфигурация: сохранена.
2. Движения: в лучезапястных, локтевых суставах в полном объеме, безболезненные, отрицательный симптом бокового сжатия кистей, кисти может полностью сжимать в кулак, определяется хруст в коленных суставах, движения не ограниченны, при давлении на тазобедренные суставы определяется локальная болезненность, резко ограниченно отведение внутрь и к наруже в правом тазобедренном суставе ввиду резкой болезненности, двухсторонний hallux-valgus, отрицательный симптом бокового сжатия стоп.
3. Крепитация в коленных суставах.
Суставы
- Тофусы, депигментация, пигментация, индурация, язвенные дефекты, точечные некрозы – отсутствуют. На правом локтевом суставе пальпируется ревматоидный узелок округлой формы размером 0.5*0.5см, плотной консистенции, не спаян с окружающими тканями, не отличающийся по цвету с соседними тканями.
- Тазобедренные суставы: хромота при опоре на правую ногу. Боль при пальпации и при пассивных движениях(в сагиттальной и фронтальной плоскостях) в области правого тазобедренного сустава. Левый тазобедренный сустав без видимых изменений.
- Коленные суставы: безболезненные, состояние после эндопротезирования обоих суставов, ограничение объема движений в обоих суставах(сгибание на 90°). Конфигурация обоих коленных суставов изменена. На передней поверхности имеются продольные рубцы.
- Голеностопные суставы и область стопы: hallux valgus. Молоткообразные пальцы, петушиная деформация, разгибательная деформация – отсутствуют с обеих сторон.
- Предплюсневые суставы: Болезненны при пальпации суставов обеих ног. Видимые деформации отсутствуют. Пассивные движения(сагиттальной и фронтальной плоскостях) сохранены.
- Плюсне-фаланговые суставы: Безболезненны при пальпации всех пальцев стоп. Ограничений пассивных и активных движений нет.
- Межфаланговые суставы: Болезненны при пальпации проксимальных суставов пальцев стоп. Двусторонняя деформация стоп по типу hallus valgus. Дистальные фаланговые суставы безболезненны. Без видимых изменений.
- Плечевой сустав: Умеренно болезненно при пальпации с правой стороны, умеренно деформирован, небольшое ограничение движений. Левый плечевой сустав без видимых изменений. Атрофия надостной, подостной мышц, биципитальный синовит межбугорковой борозды – отсутствует. Субакромиальная сумка безболезненна.
- Локтевой сустав: Небольшая болезненность при пальпации левого сустава, отмечается припухлость, покраснение и повышение температуры сустава. Локтевой бурсит слева. Правый локтевой сустав без видимых изменений.
- Запястье и запястные суставы: Без видимых изменений: симметричны, без деформаций. Сгибание/рагибание в обоих суставах не ограничено. Движения безболезненны.
- Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы: Дефигурация отсутствует. Полное сжатие кистей в кулак. Узелки Гибердена, Бушара – отсутствуют. Сгибательная контрактура дистальных суставов – отсутствует. Муляжные кисти, когтистая лапа – нет.
Лимфатические узлы
Не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью. (Подчелюстные, затылочные, подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные, паховые)
Нервная система
1. Признаков расширения или сужения глазных щелей, зрачки круглые; экзофтальма, птоза не обнаружено, глазные яблоки подвижны, косоглазия, двоения, нистагма не выявлено.
2. Слух в норме, шум в ушах отсутствует, признаков гноетечения не обнаружено.
3. Походка обычная; головокружения, нарушения равновесия и координации движения не обнаружено.
4. Мимическая мускулатура подвижна, движения симметричны с обеих половин, в покое мышцы не напряжены.
5. Глотание: безболезненное, без признаков дисфагии, язык подвижный.
6. Речь внятная без дефектов.
7. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный и глоточный рефлексы выражены). Кожные, брюшные рефлексы выражены, симметричны, проявляются сокращением мышц исследуемой области, без проявлений патологических рефлексов.
8. Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности не выявлено.
9. Дермографизм: появляется красная полоска, исчезающая через 1 минуту.
10. Сон: частая бессонница, сон продолжительностью 4-5 ч.
Органы дыхания
Голос: звонкий, сильный.
Носовое дыхание: сохранено, свободное.
Осмотр и пальпация грудной клетки
1. Форма грудной клетки: циллиндрическая.
2. Симметричность грудной клетки: симметричны обе половины.
3. Эпигастральный угол: больше 90 градусов.
4. Ход рёбер, межреберных промежутков: косой.
5. Надключичные ямки: умеренно выражены.
6. Позвоночник: сохранены физиологические изгибы, деформаций не обнаружено.
7. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании: равномерное.
8. Тип дыхания: смешанный, с преобладанием грудного.
9. Глубина и ритм дыхания: ритмичное, одинаковой глубины.
Пальпация грудной клетки
1. Болевые точки: не выявлены.
2. Эластичность грудной клетки: эластичность снижена.
3. Голосовое дрожание: над симметричными участками передней, боковой (справа и слева) и задней поверхности грудной клетки проводится одинаково.
Перкуссия легких
А. Сравнительная: на передней, боковой и задней поверхности выслушивается перкуторный звук лёгочный, над симметричными участками одинаков.
Б. Гамма звучности: над передними и задними отделами грудной клетки сохранена.
В. Топографическая:
1. Высота стояния верхушек легких:
· Спереди: справа: 3,5 см выше центра ключицы, слева: 4 см выше центра ключицы
· Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
2. Поля Кренига: справа: 6 см, слева 6 см.
3. Определение нижних границ легких:
Линия | Правое легкое | Левое легкое |
Окологрудинная | V межреберье | - |
Срединно-ключичная | Нижний край VI реб | - |
Передняя подмышечная | VII реб | VII реб |
Среднеподмышечная | VIII реб | VIII реб |
Задняя подмышечная | IX реб | IX реб |
Лопаточная | X реб | X реб |
Околопозвоночная | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
4. Подвижность нижнего легочного края:
1 метод: на вдохе: 5 см
на выдохе: 2,5 см
общая экскурсия: 7,5 см
2 метод: на вдохе: 5 см
Аускультация легких
А. Сравнительная аускультация: при спокойном дыхании выслушивается жесткое везикулярное дыхание над всеми отделами легких.
Б. Характеристика основного дыхательного шума: Вдох и выдох выслушивается во всю фазу вдоха и выдоха, с прерывистостью в фазу выдоха.
В. Побочные дыхательные шумы: не определяется.