В заявке обязательно заполнять все пункты и указывать индекс и код города, № факса, № телефона и e-mail

1. Регион Российской Федерации______________________________________________

 

2.Направляющая организация (полное название)__________________________________

_____________________________________________________________________________

 

3. Должность и ФИО (полностью) руководителя направляющей организации

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

4.Адрес организации с почтовым индексом ________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

5.Телефон_________________факс_______________e-mail ___________________________

 

6. Название театрального коллектива_____________________________________________

 

7.ФИО (полностью) участника творческой лаборатории_____________________________

_____________________________________________________________________________

 

8. Должность участника в театральном коллективе__________________________________

 

9. Должность участника в направляющей организации ______________________________

_____________________________________________________________________________

 

10.Домашний адрес (с индексом), телефон (сотовый и домашний) и e-mail участника_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

11. Базовое образование, стаж работы участника творческой лаборатории____ __________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

12. Форма оплаты организационного взноса:

наличный расчёт_______, безналичный расчёт_______

 

Подпись руководителя

 

Печать организации и дата