Медикаментозный аборт в ранние сроки беременности

Т.М.Астахова

В настоящее время в мировой практике, в том числе и в Научном центре акушерства, гинекологии и пери-натологии РАМН, накоплен достаточно большой опыт при­менения медикаментозных средств, способных вызывать прерывание беременности без оперативного вмешательства.

Первые исследования по применению биологически актив­ных веществ, а именно простагландинов, с целью прерывания ранней беременности как альтернатива хирургическим вмеша­тельствам были предприняты и описаны в 1971 г. Клинические исследования по изучению натуральных (классических) про­стагландинов показали, что для достижения приемлемого эф­фекта (более 90%) необходимы высокие многократные дозы простагландинов, приводящие к большому количеству серьез­ных побочных реакций, таких как диаррея, тошнота, рвота, а также к необходимости использования обезболивающих средств из-за сильных абдоминальных болей. Следующим эта­пом явилось создание синтетических аналогов простагланди­нов, особенно группы Е, которые оказались эффективнее сво­их предшественников, более специфичными в отношении миометрия и в меньшей степени вызывали побочные реакции. Однако синтетические аналоги простагландинов по ряду объ­ективных причин также не нашли широкого клинического применения для прерывания беременности в I триместре.

В результате дальнейших научно-практических исследова­ний, посвященных данному вопросу, появилась новая группа синтетических стероидных препаратов — антипрогестины, об­ладающие выраженной антипрогестероновой активностью. В начале 80-х годов французской фирмой Roussel Uclaf синте­зирован антипрогестин RU-486 (мифепристон). Мифепристон одобрен и разрешен для клинического применения во Фран­ции, в Великобретании, Швеции, Китае, затем в Израиле, Финляндии, Швейцарии, США и в ряде других стран. В насто­ящее время этот же препарат под торговым названием мифе-гин выпускается французской фирмой Exelgyn. В России в 90-е годы был воспроизведен аналог мифепристона — пенкрофтон, а в 2002 г. зарегистрирован отечественный препарат Мифегин. Мифегин и пенкрофтон после клинических испытаний разре-

Медикаментозный аборт в ранние сроки беременности 289

шены для клинического применения с целью прерывания бе­ременности раннего срока (до 6 нед.).

Механизм действия антипрогестинов основан на их анти-прогестероновом эффекте. Обладая очень сильным сродством к рецепторам прогестерона, мифепристон действует как конку­рентный антагонист этого гормона. Антипрогестероновый эф­фект обусловлен блокированием действия прогестерона на уровне его рецепторов в децидуальной ткани, миометрии и тро-фобласте, что приводит к подавлению развития трофобласта, отторжению децидуальной ткани и возникновению маточного кровотечения по типу менструальноподобной реакции, что кли­нически проявляется прерыванием беременности. Помимо эф­фекта на миометрии и децидуальную ткань мифепристон инду­цирует размягчение и расширение шейки матки. Важным шагом в изучении механизма его действия явилось обнаружение спо­собности мифепристона повышать чувствительность миомет-рия к эндо- и экзогенновводимым простагландинам. Это послу­жило основой для выбора наиболее приемлемой методики ме­дикаментозного прерывания беременности, а именно примене­ния мифепристона в сочетании с аналогами простагландинов.

Кроме антипрогестеронового эффекта мифепристон обла­дает антиглюкокортикоидным действием за счет связывания с глюкокортикоидными рецепторами, а также слабо выра­женным антиандрогенным эффектом.

Эффективность прерывания беременности с помощью ан­типрогестинов зависит от срока беременности. Так, клиничес­кая эффективность применения мифепристона в форме моно­терапии, т.е. без сочетания с простагландинами, в разные сро­ки I триместра беременности составляет: 70% — при прерыва­нии 7—8-недельной беременности, 88% — в 6 нед, беременнос­ти, 93% — в 5 нед. и 98% — при прерывании беременности в сроке 2—3 нед. Применение мифепристона в комбинации с синтетическими аналогами простагландинов позволяет по­высить эффективность медикаментозного аборта до 98—100%.

Большой опыт применения мифепристона показал, что наиболее оптимальной дозой, необходимой для эффективно­го и безопасного медикаментозного аборта, является дози­ровка 600 мг.

При прерывании беременности раннего срока (до 6 нед.) мифепристон может применяться:

• в виде монотерапии — 600 мг одномоментно;

• в сочетании с синтетическими аналогами простагланди­нов — 600 мг мифепристона с последующим назначени­ем через 48 ч 400 мкг мезопростола.

290 4. Репродуктивное здоровье

Основными критериями для медикаментозного прерыва­ния беременности являются:

• наличие маточной беременности, обязательно подтверж­денной данными УЗИ;

• размеры матки, соответствующие предполагаемому сро­ку беременности;

• срок аменореи не должен превышать 42 дней с первого дня последней менструации.

Противопоказания для медикаментозного аборта подраз­деляются на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания:

• внематочная беременность или подозрение на нее;

• беременность на фоне гормональной контрацепции;

• миома матки больших размеров;

• недостаточность функции надпочечников;

• длительная кортикостероидная терапия;

• нарушения свертывающей системы крови, анемия;

• декомпенсированая форма сахарного диабета;

• почечная и печеночная недостаточность;

 

• наличие острых воспалительных заболеваний. Относительные противопоказания:

• наличие рубца на матке после оперативных вмешательств;

• миома матки небольших размеров;

• беременность на фоне внутриматочной контрацепции;

• беременность на фоне отмены гормональной контра­
цепции.

Кроме того, при проведении медикаментозного аборта не­обходимо соблюдать некоторые меры предосторожности:

• следует избегать применения нестероидных противо­воспалительных средств (НПВС), включая аспирин;

• особую осторожность следует соблюдать при наличии у пациенток астматических и других хронических об-структивных заболеваний легких, сердечно-сосудистых заболеваний и предрасположенности к ним.

Характеризуя клиническое течение медикаментозного аборта, в его динамике условно можно выделить два последо­вательных клинических периода.

I период — латентный — от момента приема препарата до
появления первых клинических проявлений прерывания бе­
ременности; характеризуется полным отсутствием клиничес­
кой симптоматики (продолжительность от 24 до 48 ч).

II период — основной — протекает по типу менструаль-
но-подобной реакции, начинающейся с кровотечения, по ин­
тенсивности равного или незначительно превышающего

Медикаментозный аборт в ранние сроки беременности 291

обычную менструацию и продолжающегося в течение 5-18 дней.

Продолжительность и интенсивность кровотечения нахо­дятся в прямой зависимости от срока прерываемой беремен­ности. Так, при 3—4-недельной беременности у большинства пациенток (95%) медикаментозный аборт протекает как обычная менструация. С увеличением срока беременности интенсивность кровотечения может быть намного обильнее менструации, в связи с чем у 5% пациенток может возникнуть необходимость в проведении коррегирующей гемостатичес-кой терапии: назначение кровоостанавливающих и сокраща­ющих средств — дицинона, викасола, аминокапроновой кис­лоты, окситоцина и др. И только в 0,2—1% случаев может воз­никнуть маточное кровотечение, требующее немедленного проведения гемостатического выскабливания слизистой по­лости матки или инфузионной терапии.

Большинство пациенток (85%) при производстве медика­ментозного аборта в ранние сроки беременности не предъяв­ляют никаких жалоб.

Побочные реакции, такие как тошнота, рвота, диарея, слабость, головокружение, лихорадка могут отмечаться у 2—10% пациентов.

Более серьезные побочные эффекты, такие как абдоми­нальные боли, требующие дополнительной обезболивающей терапии, наблюдаются в 5—15% случаев. Инфекционные ос­ложнения (эндометрит) составляют менее 1%.

Оценка клинической эффективности медикаментозного аборта должна осуществляться по данным динамического на­блюдения за состоянием пациентки через одну и две недели после приема препарата. Критериями оценки эффективности медикаментозного прерывания беременности являются:

• положительный исход прерывания беременности,

• подтвержденный при 2-м контрольном визите;

• отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки по данным УЗ-исследования;

• снижение уровня бета-субъединицы ХГ в периферичес­кой крови;

• нормальные размеры матки, отсутствие болезненных ощущений. Возможны незначительные слизисто-кровя-нистые выделения.

При неудачном исходе медикаментозного аборта (непол­ный выкидыш или прогрессирующая беременность), кото­рый по данным литературы может наблюдаться от 0,4 до 13% случаев, должно быть произведено хирургическое (вакуум-ас­пирация или кюретаж) прерывание беременности.