Специфика медицинского страхования граждан, выезжающих за рубеж

Функции, права и обязанности страховых медицинских учреждений и медицинских организаций.

Права граждан в системе медицинского страхования.

Страхователи – это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры ОМС, или являются страхователями в силу закона. Страхователь также является одним из субъектов ОМС, который уплачивает взносы. Страхователь при желании может оказать влияние на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через участие представителей страхователя в работе управления фондов ОМС и при заключении договоров ОМС. Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком) в интересах граждан. Договор дает возможность страхователю эффективно влиять на медицинские учреждения и страховые медицинские организации в случае не выполнения ими условий договора или плохого выполнения ими обязательств. Страхователь обязан заключать договор в пользу конкретного работающего гражданина после подписания с ним трудового соглашения. С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя по ОМС перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю в зависимости от нового статуса застрахованного. Органы государственного управления, которые выступают страхователями неработающего населения, обязаны заключить договор при условии, если гражданин не работает и постоянно проживает на данной территории. Обязанность прекращается если гражданин поступает на работу, при перемене места жительства и в случае смерти. Страхователь обязан заключать договора со страховой медицинской организацией, вносить страховые платежи в установленном порядке, а при не исполнении своих обязательств на страхователя накладываются финансовые санкции. Требовать от страхователя исполнение им обязательств по договору ОМС могут: гражданин, в пользу которого заключен договор ОМС, органы государства (Прокуратура, Фонды, органы Здравоохранения и т.д.).Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора может быть реализовано и путем организации собственных проверок. Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору путем осуществления переговоров, расторжения договора страхования и обращением в суд.

Страховые медицинскими организациями выступают юридические лица, имеющие лицензию, необходимый размер уставного фонда и не входящие в систему Здравоохранения. Органы управления Здравоохранения и медицинские учреждения не имеют право быть учредителями страховых медицинских организаций, но имеют право владеть акциями в пределах 10 %. Цель страховой медицинской организации – обеспечение оплаты медицинской помощи, следить за полнотой и количеством предоставляемых медицинских услуг и защищать права застрахованных лиц. Страховые медицинские организации выступают посредниками между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями и финансирующими органами. Их деятельность строится на договорной основе с работодателями и местной администрацией, с территориальными фондами и с медицинскими учреждениями. Для осуществления своих задач страховые медицинские организации имеют право выбирать медицинские учреждения для осуществления и оказания медицинской помощи по договорам ОМС, участвовать в аккредитации медицинского учреждения, устанавливать размер страховых взносов по ДМС, принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги, предъявлять иски медицинским учреждениям или медицинским работникам в суд на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховая медицинская организация обязана осуществлять свою деятельность на некоммерческой основе, заключать договора с медицинскими учреждениями, выдавать страховые полисы, контролировать объем, качество, и сроки оказания медицинской помощи, защищать интересы застрахованных лиц. ДМС осуществляется за счет прибыли организации и личных средств граждан. В системе медицинского страхования медицинская помощь оказывается медицинским учреждением любой формы собственности, аккредитованном в установленном порядке. Они являются самостоятельными хозяйственными субъектами и строят свою деятельность на основе договоров, заключенными со страховыми организациями. Они при условии выполнения программ медицинского страхования имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования, а также: выдавать документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность застрахованных. Медицинские учреждения независимо от видов собственности и вида страхования подлежат обязательному лицензированию и аккредитации. Лицензирование проводится лицензирующей комиссией, которая создается при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления: Здравоохранения, профессиональной медицинской ассоциацией, медицинским учреждением и общественной организацией. Аккредитация медицинских учреждений – это определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитованному медицинскому учреждению выдается сертификат. Медицинское учреждение заключает договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по медицинскому страхованию определенного объему и качества. Тарифы на медицинские услуги в системе медицинского страхования при ОМС определяются соглашениями.

Разновидностью медицинского страхования является страхование расходов граждан, выезжающих за границу по туристическим поездкам, служебным или частным путем. Договор страхования заключается с физическим лицом на конкретную поездку, и срок его зависит от продолжительности поездки. Обязанности страховой организации начинаются с момента прохождения застрахованным лицом пограничного контроля при выезде за границу, и заканчивается при возвращении из-за границы. В случае необходимости лечения, в связи с произошедшим страховым случаем страховщик продолжает выполнение своей обязанности по договору в течении 30 суток после даты, обозначенной в страховой полисе. Страховая организация берет на себя обязательства компенсировать затраты, связанные с медицинской и другой помощью застрахованному во время пребывания за границей. Необходимость в такой помощи может возникать при внезапном заболевании или получении травм. Возмещения подлежат только те медицинские расходы, которые связаны со снятием острой болт или спасением жизни, включая гонорар медицинским работникам, стоимость лекарства и материала, пребывания стационарно. Не оплачиваются расходы, связанные с пластической и косметической хирургией, хроническими заболеваниями и т.д. Кроме медицинской помощи по договору страхования могут быть предоставлены услуги по транспортировке пострадавшего в ближайшие больницы и медицинские учреждения, эвакуация больного домой, репатриация тела застрахованного в случае смерти.Размер страховой суммы определяется требованиями консульских служб при выдаче виз. Обычно страховая премия устанавливается в единицах страны за одни сутки поездки. Её величина прямо пропорциональна страховой сумме и обратно пропорциональна продолжительности поездки. Существует увеличенная страховая премия для лиц пенсионного возраста и в отдельных странах. Организация медицинской помощи в стране временного пребывания обычно осуществляется сервисной компанией, которая связана договорными отношениями со страховщиком. Она решает все вопросы, связанные с организацией медицинской помощи и ее оплатой. При возникновении заболевания застрахованный должен связаться с сервисной компанией, которая укажет что необходимо предоставить и при необходимости вызовет врача Если застрахованный уже находится у врача, то оператор подтвердит оплату счета. В отдельных случаях страховые организации применяют другую систему расчета, т.е. застрахованный сам оплачивает стоимость медицинских услуг, а страховщик компенсирует ему расходы по возвращении в Россию, при предъявлении счета медицинского учреждения. При такой системе может быть установлена франшиза. Страховая компания за рубежом предлагает комбинированный полис, в который входят не только медицинские услуги, но и услуги на случай поломки автомобиля. Страхование багажа и т.д. На российском рынке предоставляют страховые полисы: различными отечественными страховыми компаниями совместно с западными партнерами. При проведении медицинского страхования страховая компания устанавливает лимит своей ответственности, т.е. максимальную страховую сумму, которую она должна будет выплатить за рубежом. Стоимость полиса зависит от лимита ответственности и срока поездки. Страховые компании делают скидки для отдельных туристических групп, детей от 1-16 лет и т.д. Для лиц не старше 60 лет, стоимость полиса выше на 1,5-3 раза. В полисе предоставляются различные франшизы (20-30 %) в зависимости от лимитов ответственности и страны поездки.