Вестибулометрия (вестибулярный паспорт)

5 6 7 8 9 10 11

Акуметрия (Слуховой паспорт).

ЭПИКРИЗ

Эндокринная система

Костно-мышечная система

Система органов мочеотделения

Система органов пищеварения

Язык: чистый, влажный, сухой, географический, обложен____________налетом, изжога, горечь, сухость во рту, отрыжка горьким, кислым, воздухом. Беспокоят голодные, ночные, утренние боли, боли через________после еды в области эпигастрия, правого, левого подреберья, походу кишечника, в правой (левой) параумбуликальнеой области.

При пальпации живот мягкий, безболезненный, болезненность определяется в области эпигастрия, правого (левого) подреберья, п ходу кишечника, в правой, левой параумбуликальнеой области, в области пупка, в правой (левой) подвздошной области. Положительны симптомы Менделя, Ортнера, Керра, Мэрфи, Щеткина, Образцова, Раздольского, Мейо-Робсона, Сквирского, Керте. Определяется болезненность в точке Боаса, Де-Жардена, в зоне Шоффара, Захарьина-Геда.

Печень не увеличена, увеличина на __________см из-под реберной дуги. Край безболезненный, болезненный, эластичный, плотный. Размеры по Курлову в норме (8-10* 9.-11* 10-12 см)________________________________________________________________

Селезенка (не) пальпируется, петли кишечника раздуты, не изменены, перистальтика сохранена.

Стул физиологический, регулярный, запоры по____дней, учащенный до____раз в день, оформленный, жидкий, овечий, фрагментированный, патологтческие примеси______________________________________________________________________

Почки не пальпируются, пальпируются____________________________________________

Наличие тяжести в поясничной области __________, в области проекции мочевого пузыря

__________________, мочеиспускание обычное, учащенное, редкое до_________________

раз в день, (без) болезненное, боли в начале, в конце моиспускания, моча (не) изменена, объем мочеиспускания (не) изменен, снижен до____мл в день, повышен до____мл в день, олигурия, анурия, полиурия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон, резко положительный слева, справа.

Отеки ________________________________________________________________________

Костных деформаций не определяется, наличие болезненности в______________________

Суставах, при осмотре суставы обычной формы, отечны, при пальпации (без) болезненны, кожа над областью______________сустава не изменена, гиперемирована. Суставы_______

утолщены, деформированы. Объем движений в_____________________суставе ограничен,

в полном объеме, анкилозирован.

Наличие узелковГебердена _____________________________________________________.

Щитовидная железа (не) увеличена, пальпируется, виден перешеек, увеличение правой (левой) доли, оперированная щитовидная железа____________________________________

Шейка - чистая, эрозивная, в норме. Матка - в норме, увеличена. Придатки - увеличены, в спайках, в норме.

Выделения – нормальные, гнойные, серозные, кровянистые.

Неврологический статус:________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз:______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

План обследования: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

План лечения: Диета ст. №______________ режим _________________________________

_____________________________________________________________________________

Рекомендации пациенту _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Больная (ой) __________________________________________________________________

________________________________________________________________находилась (ся)

в____________________________________________________________________отделении

с «_____»__________________20___г. по «_____»__________________20___г. с диагнозом

_____________________________________________________________________________

Произведена операция__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Произведено лечение___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Выписан (а) в_________________________________________________________состоянии

Больничный лист №_______________с_______________________по___________________

Продолжен по_________________________________________________________________

Анализ крови__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анализ мочи__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анализ желудочного сока_______________________________________________________

Анализ кала___________________________________________________________________

ЭКГ__________________________________________________________________________

Рекомендуется_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Лечащий врач__________________________________

AD		AS
-	С.Ш.	-
6 м	Ш.Р.	6 м
>6 м	Р.Р.	>6 м
90с	С 128 В (90с)	90с
50с	С 128 К (50с)	50с
40с	С 2048 (40с)	40с
+	R	+
	W
норма	Sch	норма

Заключение: полученные данные соответствуют норме.

Правая сторона		Левая сторона
	Субъективные ощущения
	Спонтанный нистагм
	Спонтанное отклонение рук
	Пальценосовая проба
	Указательная проба
	Поза Ромберга
	Спонтанное падение при поворотах головы
	Прямая походка
	Фланговая походка
	Проба на адиадохокинез
	Фистульная проба

Заключение: полученные данные соответствуют норме.

Данные лабораторных и других исследований:

Данные рентгенологического исследования: целостность костей не нарушена, в области верхнечелюстных пазух справа и слева имеются затемнения, остальные пазухи свободные.

Клинический диагноз и его обоснования:

Острый двусторонний гайморит.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: заложенность носа, затруднение носового дыхания, гнойное отделяемое.

Анамнеза: процесс развивался остро и вполне вероятно является осложнением ОРЗ, тяжелое общее состояние.

ЛОР-статуса: гиперемия и отек средней носовой раковины, гнойное отделяемое из среднего носового хода.

Доп. методы: результаты рентгенологического исследования (затемнения в области верхнечелюстных пазух указывают на наличие в них гнойного содержимого).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Симптом	Острый гайморит	Хронический гайморит	Острый одонтогенный гайморит	Хронический этмоидит
Тяжелое общее состояние	+	При обострении	+	При обострении
Местное воспаление	+	+	+	+
Гнойное отделяемое	Из среднего хода	Из среднего хода	Из среднего хода	Возможно как из среднего так и из верхнего ходов
Периоды ремиссии	-	+	-	+
Поражения зубов	-	-	+	-
Рентгенологическое исследование(затемнение)	Верхнечелюстные пазухи	Верхнечелюстные пазухи	Верхнечелюстные пазухи	Клетки решетчатого лабиринта
КТ	Верхнечелюстные пазухи	Верхнечелюстные пазухи	Верхнечелюстные пазухи	Клетки решетчатого лабиринта

План лечения:

Режим общий.

Диета: ОВД 15

В качестве консервативного лечения предложены: антибактериальная терапия (ампициллин), противовоспалительная терапия (аспирин), местно – сосудосуживающие препараты (галазолин).

Rp. Ampicillini 0,25

D.t.d.N. 20 in tabl

S. По 2 таблетки 4 раза в день

Rp. Aspirini 0.5

D.t.d.N. 20 in tabl

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp. Galazolini

D.S. Капли в нос

Возможно назначение физиотерапии.

Доступные манипуляции:

1. Лечебно-диагностическая пункция

Предварительно проводят анемизацию и обезболивание слизистой оболочки носа (10% раствор лидокаина). Затем проводят прокол иглой Куликовского в верхней точке свода нижнего носового хода на расстоянии 2-2,5см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Производят прокол на 10-15мм. Производят отсасывание содержимого, а затем промывают пазуху антисептическим препаратом (фурацилин).

2. Беспункционный способ удаления гнойного содержимого.

Метод осуществляется с помощью синус-катетера «ЯМИК». Катетер вводят в носовую полость, раздувают баллоны для фиксации, Затем проводят отсасывание содержимого пазух, после чего пазуху заполняют лекарственным веществом.

3. Промывание носа методом перемещения жидкости («кукушка»)

Назначение радикальной операции на верхнечелюстной пазухе нецелесообразно.

Прогноз благоприятный исцеление происходит за сроки от нескольких дней до 2-3 недель.

Профилактика: своевременное обращение к врачу при любом респираторном заболевании и раз в полгода с целью осмотра.

Эпикриз:

13.03.12 – пациентку привезли в стационар. Жалобы на головную боль, слабость, заложенность носа. Общее состояние оценивается как средней тяжести. Слизистая в полости носа гиперимирована, отечна. Имеется гнойное отделяемое из среднего носового хода с обеих сторон. Были проведены: рентгенологическое исследование, анализ крови и мочи. Поставлен диагноз двусторонний острый гайморит. Назначены противовоспалительная (аспирин) и антибактериальная (ампициллин) терапии, сосудосуживающие капли в нос (галазолин). Была предложена лечебно-диагностическая пункция, но пациентка от нее отказалась. Вместо него было назначено промывание околоносовых пазух методом перемещения жидкости и УВЧ.

14.03.12 – состояние пациентки без изменений.

15.03.12 –признаки улучшения (спадает отек и гиперемия, прекращается выделение гноя).

Дневник наблюдений:

13.03.12 – общее состояние средней тяжести. Слизистая в полости носа гиперимирована, отечна. Имеется гнойное отделяемое из среднего носового хода с обеих сторон.

15.03.12

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: